張群雄，姚品芳，錢(qián)禹林

無(wú)癥狀性心肌缺血(asymptomatic or silent myocardial ischemia，SMI) 廣泛存在于各種類型冠心病的病程中，在成年人群中的發(fā)病率為2% ～4%［1］。在穩(wěn)定型冠心病中SMI 比有癥狀的心肌缺血更為多見(jiàn)； 在急性心肌梗死中SMI 占10% ～30%，由于該病發(fā)作隱匿，不容易被患者覺(jué)知，常規(guī)心電圖檢出率低，缺血未得到及時(shí)干預(yù)，因此對(duì)機(jī)體危害很大。動(dòng)態(tài)心電圖是SMI 有效的檢查方法，對(duì)冠心病患者臨床診斷和治療具有重要意義［2］。研究顯示： SMI 是多因素參與的結(jié)果，其中自主神經(jīng)功能受損是SMI 的一個(gè)重要因素。心率變異性(HRV) 是目前普遍認(rèn)定判斷心臟自主神經(jīng)活性的最好指標(biāo)［3］。本文采用丹紅注射液聯(lián)合腦心通對(duì)SMI 患者進(jìn)行治療，旨在探討其臨床治療意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2009－01－01—2011－12－31 住院及門(mén)診的SMI 患者86 例，均經(jīng)動(dòng)態(tài)心電圖診斷為SMI (符合1979 年國(guó)際心臟病學(xué)和WHO 診斷標(biāo)準(zhǔn)) ，排除靜息心電圖有左室肥厚、束支傳導(dǎo)阻滯、重度貧血、嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂或洋地黃藥物影響的ST 段移位者。其中男49 例，女37 例； 年齡39～85 歲，平均(61.1 ±1.3) 歲。將86 例患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組。治療組50 例，男31 例 (占62%) ，女19 例(占38%) ； 年齡40 ～85 歲，平均62.0 歲； 其中合并高血壓25 例，高脂血癥28 例，糖尿病8 例。對(duì)照組36 例，男22 例(占61.1%) ，女14 例(占38.9%) ； 年齡39 ～83 歲，平均60.5 歲； 其中合并高血壓22 例，高脂血癥24 例，糖尿病5例。兩組患者性別、年齡、合并癥方面具有可比性。

1.2 治療方法 對(duì)照組按常規(guī)方法應(yīng)用丹參注射液20ml 加入10%葡萄糖注射液(或0.9%氯化鈉溶液) 250ml 中靜脈滴注，1 次/d，10d 為1 個(gè)療程。治療組應(yīng)用丹紅注射液20ml(濟(jì)南步長(zhǎng)制藥有限責(zé)任公司生產(chǎn)) 加入10%葡萄糖注射液(或0.9%氯化鈉溶液) 250ml 中靜脈滴注，1 次/d，10d 為1個(gè)療程； 同時(shí)口服腦心通3 片，3 次/d，30d 為1 個(gè)療程。部分患者加用β－受體阻滯劑和(或) 鈣離子拮抗劑。

1.3 觀察指標(biāo) 兩組患者治療前后均使用西安世紀(jì)3000 (美國(guó)) 六通道動(dòng)態(tài)心電圖檢查，采集受試者24h 全息心電圖，受檢者正常生活活動(dòng)，所錄數(shù)據(jù)經(jīng)心電工作站主機(jī)回放處理，自動(dòng)過(guò)濾異位搏動(dòng)及干擾，記錄HRV 時(shí)域分析指標(biāo)： 24h 竇性R－R 間期均值的標(biāo)準(zhǔn)差(SDNN) 、5min 竇性R－R 間期均值的標(biāo)準(zhǔn)差 (SDANN) ，24hR－R 連續(xù)差異均方的平方根(rMSSD) 和相鄰竇性R－R 間期差值＞50ms 的百分比(pNN50) 。

1.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 缺血性ST 段壓低程度減輕≥75%為顯效，≥50%為有效，＜50%為無(wú)效； 總有效率=顯效率+有效率。缺血性ST 段診斷標(biāo)準(zhǔn)： 按1 ×1 ×1 規(guī)則作為診斷標(biāo)準(zhǔn)，即ST 段自J 點(diǎn)后80ms 開(kāi)始呈水平或下斜型≥1mm，持續(xù)1min以上； ST 段恢復(fù)后1min 以上再次下降≥1mm 為另一次發(fā)作，同時(shí)對(duì)照患者生活日志，如心肌缺血時(shí)伴有心絞痛或相關(guān)癥狀者為有癥狀性心肌缺血，反之為SMI。1 月后復(fù)查24h 動(dòng)態(tài)心電圖。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS10.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以(±s) 表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效比較 治療組缺血性ST 段壓低總有效率為92.0%，對(duì)照組總有效率為86.1%，兩組療效比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05) 。兩組治療前ST 段壓低幅度改善和缺血性ST 段持續(xù)時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05) ；治療后ST 段壓低幅度改善和缺血性ST 段持續(xù)時(shí)間的改善優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05，見(jiàn)表1) 。

2.2 HRV 各項(xiàng)指標(biāo)變化比較 兩組治療前HRV 各指標(biāo)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05) ； 治療后，治療組HRV 各項(xiàng)參數(shù)(除SDANN 外) 與對(duì)照組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05，見(jiàn)表2) 。

表1 兩組療效比較Table 1 Comparison of efficacy between two groups

表2 兩組治療前后HRV 變化比較(±s)Table 2 Comparison of HRV change between two groups before and after treatment

表2 兩組治療前后HRV 變化比較(±s)Table 2 Comparison of HRV change between two groups before and after treatment

治療后治療組 50 106.62 ±17.08 134.86 ±25.57 98.65 ±19.05 118.65 ±21.12 22.6 ±11.4 39.7 ±16.2 4.2 ±1.1 10.3治療后SDANN治療前治療后rMSSD治療前治療后pNN50治療前±4.5對(duì)照組 36 103.35 ±13.56 105.54 ±17.23 102.0 ±19.39 114.2 ±20.19 20.3 ±9.4 22.5 ±10.2 3.2 ±1.8 6.9 ±2.1

3 討論

SMI 是指有心肌缺血客觀證據(jù)(瞬間的ST 段改變、心肌灌注不良或可逆性的局部室壁運(yùn)動(dòng)異常等) ，但缺乏胸痛等心肌缺血的相關(guān)癥狀，通常患者在運(yùn)動(dòng)或藥物試驗(yàn)中無(wú)缺血癥狀［3］。SMI 是冠心病預(yù)后不良的高危因素，與心血管惡性事件密切相關(guān)。動(dòng)態(tài)心電圖能長(zhǎng)時(shí)間連續(xù)監(jiān)測(cè)患者在日常生活和工作狀態(tài)下的心電活動(dòng)，可明顯增加對(duì)SMI 的檢出率。因此，對(duì)冠心病及高?；颊邞?yīng)常規(guī)進(jìn)行動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)，以便患者能及時(shí)接受進(jìn)一步的相關(guān)檢查及治療，改善患者預(yù)后，改善冠心病的發(fā)生及患者的生活質(zhì)量，降低病死率。

大量研究證實(shí)，冠心病心肌缺血患者存在心臟自主神經(jīng)功能異常，冠心病某些心肌缺血發(fā)作與迷走神經(jīng)活性降低有關(guān)。采用Holter 進(jìn)行HRV 分析是目前實(shí)驗(yàn)室和臨床用于評(píng)估心臟自主神經(jīng)活動(dòng)的主要研究手段［4］。在心力衰竭、急性心肌梗死、甲狀腺亢進(jìn)等病理狀態(tài)下，交感神經(jīng)的興奮性增強(qiáng)或過(guò)度興奮，伴或不伴有迷走神經(jīng)的損傷，這時(shí)HRV 表現(xiàn)為減低［5－8］。研究認(rèn)為冠心病患者HRV 與冠狀動(dòng)脈狹窄程度、冠狀動(dòng)脈病變、心肌缺血有密切關(guān)系［9］。

丹紅注射液是以丹參、紅花為主要成分提取的復(fù)方制劑，具有活血化瘀、通脈舒絡(luò)之功效。徐小明等［10］的研究證實(shí)丹紅注射液治療SMI 后，ST 段下降次數(shù)、ST 段下降持續(xù)時(shí)間及ST 段下降幅度均明顯減少，且患者的血液流變學(xué)各項(xiàng)指標(biāo)有明顯的改善，提示丹紅注射液可明顯改善SMI 患者的心肌缺血程度。通過(guò)擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，增加冠狀動(dòng)脈灌注和心肌血液供應(yīng)，因而改善心肌缺血缺氧，減輕心肌缺血的損傷和減少缺血的范圍； 還能通過(guò)降低血液黏度，加快血液流速，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的建立，改善心肌缺血、缺氧狀態(tài)，增加冠狀動(dòng)脈血流量及心肌供氧； 穩(wěn)定動(dòng)脈硬化斑塊，防止冠心病的發(fā)生和發(fā)展； 此外還可抗凝溶栓、保護(hù)血管內(nèi)皮、促進(jìn)新生血管內(nèi)皮生長(zhǎng)、抑制炎癥等作用，有效緩解心肌缺血。腦心通是一種中藥飲片，主要成分有黃芪、丹參、全蝎、地龍、桃仁、三七、乳香、地龍、紅花、赤芍、葛根等，具有益氣活血、醒腦開(kāi)竅、化瘀通絡(luò)、宣痹止痛之功效?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)證實(shí)該藥能擴(kuò)張冠狀血管、增加血液量，并具有防治血栓形成、增強(qiáng)纖維蛋白溶解活性、抑制血栓形成及溶栓等作用［11－12］。黃芪尚可升高β－受體阻滯劑(貝丸洛爾) 的血藥濃度，延長(zhǎng)其消除t1/2［13］。因此，本研究采用丹紅注射液與腦心通兩者聯(lián)合治療，通過(guò)有效改善心肌供血、調(diào)節(jié)β－受體功能從而改善HRV 及SMI 患者預(yù)后。

本研究證實(shí)，丹紅注射液聯(lián)合腦心通治療可明顯減輕SMI患者缺血性ST 段壓低程度，減少缺血性ST 段持續(xù)時(shí)間，減輕HRV 異常，且療程中無(wú)出血、過(guò)敏及其他不良反應(yīng)，使用簡(jiǎn)單、安全、有效。提示丹紅注射液聯(lián)合腦心通治療SMI 療效肯定，作用緩和持久，值得在臨床推廣應(yīng)用。

1 Conti CR，Bavry AA，Petersen JW. Silent ischemia： clinical relevance ［J］. J Am Coll Cardiol，2012，59 (5) ： 435－41.

2 李美紅，李曉蘇，陳賽勇. 動(dòng)態(tài)心電圖對(duì)無(wú)癥狀心肌缺血的診斷價(jià)值［J］. 當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2010，16 (14) ： 22－23.

3 Tapanainen JM，Thomsen PE，KQber L，et al. Fractal analysis of heart rate variability and mortality after an acute myocardial infarction［J］. Am J Cardiol，2002，90 (4) ： 347－352.

4 Sztajzel J. Heart rate variability： a noninvasive electrocardiographic method to measure the autonomic nervous system ［J］. Swiss Med Wkly，2004，134 (35/36) ： 514－522.

5 陳國(guó)偉，鄭宗鍔. 現(xiàn)代心臟內(nèi)科學(xué)［M］. 長(zhǎng)沙： 湖南科學(xué)技術(shù)出版社，2002： 1062－1065.

6 黃永麟，曲秀芬，樸晶燕，等. 心率變異性正常值及其重復(fù)性的多中心研究［J］ . 中華心律失常學(xué)雜志，2000，4 (3) ： 165－170.

7 侯月梅，華澤惠. 心率變異因素的研究進(jìn)展［J］. 心血管病學(xué)進(jìn)展，2001，22 (1) ： 31－34.

8 Lombardi F. Chaos theory，heart rate variability，and arrhythmic mortality ［J］. Circulation，2000，101 (1) ： 8－10.

9 于鋒，單德仲，王興幫，冠心病患者的心率變異與冠狀動(dòng)脈病變和心肌缺血的關(guān)系［J］. 中華高血壓雜志，2007，15 (3) ： 248.

10 徐小明，鄭錦華. 丹紅注射液治療無(wú)癥狀性心肌缺血臨床觀察［J］. 中國(guó)誤診學(xué)雜志，2009，9 (12) ： 2794－2795.

11 郭會(huì)利. 腦心通治療冠心病心絞痛臨床觀察［J］. 中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2004，2 (6) ： 360.

12 王鳳科. 步長(zhǎng)腦心通膠囊對(duì)冠心病患者血黏度與內(nèi)皮細(xì)胞功能的影響［J］. 山東醫(yī)藥，2007，47 (28) ： 70.

13 劉曉泉，葉曉蕾，李勤，等. 黃芪對(duì)貝丸洛爾在兔體內(nèi)處置動(dòng)力學(xué)的影響［J］. 中藥藥理與臨床，1993，9 (3) ： 41.