王建林

腦出血是發(fā)病率、病死率和致殘率都很高的常見病，早期診斷和治療是降低病死率，減少并發(fā)癥的重要環(huán)節(jié)。腦實質(zhì)內(nèi)血腫的MRI 影像表現(xiàn)受多方面因素影響，很大程度上取決于所用磁場的強度。低場強MRI 自旋回波序列在早期腦出血診斷上無明顯特征性表現(xiàn)，由于場強低，不能行磁敏感序列掃描，因此低場強MRI 診斷早期腦出血首選梯度回波T2* WI 掃描。本文回顧性分析12 例經(jīng)CT 證實的自發(fā)性腦出血患者，探討T2* WI 在腦出血診斷特別是早期診斷中的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2010 年6 月—2012 年6 月經(jīng)臨床明確診斷的12 例腦出血患者的MRI 影像表現(xiàn)，其中男8 例，女4 例； 年齡55 ～78 歲，平均68.5 歲。臨床表現(xiàn)： 5 例患者有頭痛、嘔吐、失語、偏身感覺障礙以及意識障礙，2 例患者有意識喪失，5 例患者僅表現(xiàn)為頭痛伴偏身感覺障礙。均行MRI 和CT 檢查，均有不同程度的高血壓病史。

1.2 儀器與設(shè)備 MRI 檢查設(shè)備為德國西門子0.35T 開放式永磁型MR 機，顱腦表面線圈，選用FSE (快速自旋回波) 序列橫斷位T1WI (TR/TE 428/11ms) 、T2WI (TR/TE 4720/86ms) 以及DWI (TR/TE 4200/120ms，b 值800) ，梯度回波T2* WI (TR/TE 1200/35ms，激發(fā)角度30°) 。CT 設(shè)備德國西門子雙排螺旋CT 機，顱腦橫斷位掃描，130kV、160ms，層厚5mm。

2 結(jié)果

2.1 MRI 影像表現(xiàn) 12 例腦出血均為單發(fā)出血，右側(cè)基底核區(qū)出血5 例，左側(cè)基底核區(qū)出血4 例，左側(cè)顳葉出血1 例，右側(cè)半卵圓中心出血1 例，小腦出血1 例。超急性期6 例，血腫于SE 序列基本上表現(xiàn)為等信號，或稍長T2 信號，DWI 為高信號，在梯度回波T2* WI 序列血腫表現(xiàn)為中心等或稍長信號，邊緣為環(huán)形連續(xù)或不連續(xù)低信號線樣影(鐵環(huán)征) 。急性期5 例血腫在自旋回波SE 序列T1WI、T2WI 也無明顯特異性，表現(xiàn)為等或稍短的T1、T2 信號，DWI 為高信號。而血腫在梯度回波T2* WI 序列上表現(xiàn)為邊緣連續(xù)環(huán)形低信號影(鐵環(huán)征) 更為明顯，中心為等或稍短T2 信號。亞急性期1 例，亞急性期出血特異性較為明顯，表現(xiàn)為血腫周圍環(huán)形短T1 短T2信號，血腫中心為稍長T2 信號，DWI 為高信號，出血灶周圍見有水腫征象。梯度回波T2* WI 序列上出血灶整體呈明顯低信號。所有腦出血病例的CT 掃描表現(xiàn)均為高密度出血灶。

2.2 病例簡介 患者男，60 歲，頭痛6h?；颊哂跋癖憩F(xiàn)見圖1。

圖1 患者影像表現(xiàn)Figure 1 Imaging findings of patients

3 討論

3.1 早期腦出血的低場強MRI 診斷 MRI 上血腫信號是血紅蛋白內(nèi)鐵離子順磁性的外部表現(xiàn)，腦出血MRI 影像受多種因素影響，很大程度上取決于所用磁場的強度，同時也受氫質(zhì)子密度與蛋白濃度變化、血腫大小、被損組織的氧分壓等因素影響［2］，從而形成了腦出血復(fù)雜的MRI 表現(xiàn)。脫氧血紅蛋白的順磁性效應(yīng)，造成局部磁場的不均勻，加快了質(zhì)子失相位，因此血腫T2 值明顯縮短，這種效應(yīng)與外加磁場的平方成正比，所以急性期血腫在高場強MRI 中T2WI 呈明顯低信號，在低場強的MRI 的常規(guī)SE 序列中可不呈低信號。而梯度回波T2*WI 序列中，回波的產(chǎn)生依靠梯度場的切換，不能剔除主磁場的不均勻造成的質(zhì)子失相位。因此梯度回波T2* WI 序列對磁場的不均勻性比較敏感，容易檢出能夠造成局部磁場不均勻的病變［3］，因此脫氧血紅蛋白順磁性造成的局部磁場不均勻就可以被梯度回波T2* WI 序列檢出。這為腦出血的低場強MRI早期診斷提供了物理學(xué)理論依據(jù)。

超急性期腦內(nèi)血腫主要由完整紅細(xì)胞內(nèi)的含氧細(xì)胞血紅蛋白形成，動物實驗研究表明，此期腦內(nèi)血腫內(nèi)氧合血紅蛋白向脫氧血紅蛋白的轉(zhuǎn)變是十分迅速的，脫氧血紅蛋白的含量可達62.3%，氧合血紅蛋白的含量為31.8%［4］，而這種變化往往先從血腫周邊開始，這為梯度回波T2* WI 序列腦出血周邊的“鐵環(huán)征”提供了病理生理學(xué)依據(jù)。

3.2 早期腦出血的低場強MRI 鑒別診斷

3.2.1 腦梗死 隨著低場強MRI 比較普及的應(yīng)用，超急性期、急性期腦出血必須要和同時期腦梗死相鑒別，否則臨床治療方案的相反可造成不可挽回的后果。有時腦梗死與小量腦出血的臨床表現(xiàn)較為相似，極易混淆。大面積腦梗死的臨床癥狀可與腦出血類似表現(xiàn)，所以影像學(xué)鑒別非常重要。超急性期、急性期腦出血和同時期腦梗死灶低場強MRI 自旋回波序列影像改變大致相仿表現(xiàn)為T1WI 等或稍低信號，T2WI 等或稍高信號，DWI 明顯高信號。而在梯度回波T2* WI 序列超急性期、急性期腦出血可見較為明顯的“鐵環(huán)征”，腦梗死灶表現(xiàn)為等或高信號無“鐵環(huán)征”表現(xiàn)，此為重要的鑒別依據(jù)，可以作定性診斷。如果鑒別實在困難則可行CT 掃描。

3.2.2 腦腫瘤 腦腫瘤一般表現(xiàn)為逐漸加重的顱內(nèi)壓增高及神經(jīng)系統(tǒng)定位征，根據(jù)病史、體征特別是結(jié)合腦MRI 掃描不難做出診斷。但有少部分病例，特別是老年病例初期癥狀不典型，類似于缺血性腦血管病的起病形式，無明顯顱內(nèi)壓增高的癥狀，則極易誤診，而部分腦腫瘤患者由于瘤內(nèi)出血可使病情突然加重，臨床表現(xiàn)類似腦出血的表現(xiàn)，所以在臨床上應(yīng)高度重視。腦腫瘤低場強MRI 表現(xiàn)為SE 序列長T1、長T2 信號，DWI 為等或較高信號，可見有占位效應(yīng)和瘤周水腫征象。增強掃描時腫瘤可有不同程度強化征象。梯度回波T2* WI 序列腦腫瘤表現(xiàn)為等高信號，無明顯“鐵環(huán)征”。若腫瘤內(nèi)出血則表現(xiàn)為等或高信號病灶內(nèi)出現(xiàn)不規(guī)則斑片狀低信號影與腦出血的周邊環(huán)形低信號相比是有所不同的。此外腦出血病灶于增強掃描時無明顯強化征象。必要時可行CT 檢查協(xié)診。

綜上所述，梯度回波T2* WI 序列在早期腦出血的影像診斷及鑒別診斷上有明顯的特征性表現(xiàn)。梯度回波T2* WI 序列的應(yīng)用使低場強MRI 在早期腦出血的診斷上擁有了自身的優(yōu)勢。

1 孔德磊，王瑋，康健，等. 阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者的臨床特點研究［J］. 中國全科醫(yī)學(xué)，2011，14 (6) ： 1804.

2 隋邦森，陳雁冰，孫進，等. 超急性期與急性期腦出血患者血腫內(nèi)血紅蛋白在高場強磁共振中的影像演變［J］. 中華醫(yī)學(xué)雜志，1990，70 (1) ： 30.

3 李坤成. 全國大型醫(yī)用設(shè)備使用人員(MRI 醫(yī)師) 上崗證考試輔導(dǎo)教材［M］. 北京： 中國人口出版社，2004： 62.

4 伍建林，沈天真，陳星榮，等. 腦血腫內(nèi)血紅蛋白與其MR 成像關(guān)系的研究［J］. 中華放射學(xué)雜志，1995 (3) ： 193－196.