曹 治，黃裕存，林錦仕，陳衛(wèi)國

肺動脈栓塞(pulmonary embolism，PE) 的發(fā)病率臨床上的報(bào)道較多，占心血管疾病的第3 位［1］，PE 主要是內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動脈所引起的肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征［2］。造成肺血栓栓塞的主要原因是深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis，DVT) ，DVT 脫落隨著血流走行而后阻塞在肺動脈處即形成了PE。因此，預(yù)防和治療PE，則必須同時對DVT 進(jìn)行防治。根據(jù)國內(nèi)部分醫(yī)院的初步統(tǒng)計(jì)，該病的發(fā)病率有逐年上升的趨勢，資料中有顯示，協(xié)和醫(yī)院1950—1982 年平均每年診斷肺栓塞3 例，到2000 年平均每年的診斷例數(shù)已經(jīng)達(dá)到了20 例以上［3］。PE 臨床診斷較為困難，誤診、漏診率較高。自1992 年Remy－Jardin 等［4］首次提出采用螺旋CT 診斷PE 以來，螺旋CT 肺動脈造影診斷肺栓塞已經(jīng)逐漸被重視。隨著4 層及16 層等多層螺旋CT 掃描儀器的問世，可以在一次掃描中完成從胸部到下肢的薄層掃描，從而對肺栓塞和下肢深靜脈血栓的診斷效率大大提高。本文在此基礎(chǔ)上，采用了4 層及16 層螺旋CT，探討掃描模式的臨床重要性及靜脈成像中的最佳延遲掃描時間，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011 年4 月—2012 年2 月珠海市第二人民醫(yī)院和珠海市人民醫(yī)院門診和住院的可疑24 例PE 患者(其中包括10 例DVT 患者) ，其中男14 例，女10 例； 年齡34～76 歲，平均(54.8 ±12.3) 歲?；颊哌M(jìn)行盆腔和下肢的超聲檢查和下肢靜脈造影檢查； 均用4 層和16 層螺旋CT 進(jìn)行胸部、盆腔和下肢的掃描。

1.2 掃描條件的選擇 經(jīng)過高壓注射器自患者的肘部靜脈將對比劑碘海醇(350mgI/ml) 100 ～150ml (1.5ml/kg) 注射流率4.0 ～4.5ml/s，對比劑注射持續(xù)的時間為25 ～30s。掃描延遲時間為： 肺動脈CTA 20 ～23s，下肢靜脈CTV 120 ～180s。掃描范圍主要包括： 肺動脈范圍為膈肌水平至主動脈弓上水平，方向?yàn)閺碾踔令^側(cè)； 盆腔和下肢靜脈為雙腎靜脈匯入下腔靜脈水平至膝關(guān)節(jié)以下5.0cm，方向?yàn)閺念^側(cè)至足側(cè)。肺動脈和下肢靜脈圖像重建分為3 組。A 組肺動脈圖像為： 層厚1.25mm、3.0mm，間 隔1.5mm； 盆 腔 和 下 肢 靜 脈： 層 厚5.0mm，間隔1.5mm。B 組肺動脈圖像為： 層厚1.25mm、間隔0.6mm； 盆腔和下肢靜脈： 層厚3.0mm，間隔1.5mm。C組肺動脈圖像為： 層厚1.0mm，間隔0.5mm； 盆腔和下肢靜脈： 層厚1.25mm，間隔0.6mm。所用的數(shù)據(jù)在工作站進(jìn)行后處理，例如多平面重建(MPR) 、最大密度投影(MIP) 、容積重建(VR) 、血管內(nèi)窺鏡(VE) 等。

1.3 圖像質(zhì)量評價方法 主要由副主任醫(yī)師及以上職稱的影像診斷的專業(yè)人員，采取雙盲法分別評價各個圖像的質(zhì)量，從而確定圖像的質(zhì)量等級； 觀察肺動脈、盆腔以及下肢靜脈有無病變，記錄血栓的位置、分布、形態(tài)、密度以及大小等顯示情況，最后與超聲或者下肢靜脈造影對照，統(tǒng)計(jì)病變的檢測例數(shù)和栓子、周圍動脈和靜脈的顯示率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)； 計(jì)量資料采用t 檢驗(yàn)，以P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 16 層螺旋CT 檢查 發(fā)現(xiàn)PE 患者22 例，1 例未見明顯充盈缺損征象，計(jì)栓子77 處，栓子均顯示清晰； PE 和下肢DVT 患者栓子分布情況見表1。

2.2 7 處較為典型的栓子周圍靜脈壁在不同延遲掃描時間下的靜脈壁CT 螺旋掃描值 延遲90s 時，兩種掃描方法比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05) ； 延遲120s、180s、240s 時，兩種掃描方法比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05，見表2) 。

表1 PE 和下肢DVT 患者栓子分布情況Table 1 Distribution of the diagnosis of PE and DVT in patients with emboli

表2 7 處不同延遲時間下栓子周圍靜脈壁CT 值(HU)Table 2 The CT values of seven different delay time emboli vein wall around

3 討論

根據(jù)相關(guān)的臨床實(shí)踐以及影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)，PE 和下肢DVT 常同時發(fā)生，如果忽視了下肢DVT 的治療，PE 的癥狀更加難以根治［5］。PE 是內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動脈所引起的肺循環(huán)障礙和臨床及病理生理綜合征。其中由血栓性栓子造成的肺栓塞是最為常見的類型，稱之為血栓栓塞癥(pulmonary thromboembolism，PT)［6］，而造成肺血栓栓塞的主要原因是DVT。DVT 與PE 是同一個疾病在不同部位、不同階段的兩種表現(xiàn)形式，兩者合稱為靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism，VTE)［7］。

目前，PT 已經(jīng)構(gòu)成了國際化的醫(yī)療保健問題。美國的年發(fā)病率大約為65 萬人次，全部死亡的病例中PE 占了5 萬～20萬［8］。在我國目前尚無完整的流行病學(xué)的相關(guān)資料，但卻是逐年增多的臨床疾病。根據(jù)國內(nèi)部分醫(yī)院的初步統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，PE 的預(yù)后效果較差，未采取抗凝治療的病死率達(dá)到了30% ～50%，經(jīng)過抗凝治療后病死率降至2.5%。因此，采用正確的診斷方法顯得至關(guān)重要。

X 線靜脈造影技術(shù)是檢測DVT 的最佳方法，但不是同時完成PE 和DVT 的診斷，因PE 與DVT 是同一類疾病在不同部位的表現(xiàn)形式，同時確定有無DVT 對于合理的制定PE 的治療方案具有重要的意義。如果一項(xiàng)檢查能同時完成不同部位血栓栓子的檢測則是臨床醫(yī)務(wù)人員所期待的。1998 年Loud 等［9］第1 次把單層螺旋CT 肺動脈造影與間接的CT 靜脈造影聯(lián)合掃描技術(shù)應(yīng)用診斷PE 和DVT，從而受到了臨床的廣泛關(guān)注。1998年多層螺旋CT 機(jī)的問世，與單層螺旋CT 在縮短掃描時間、縮小層面準(zhǔn)值以及增加掃描范圍等方面具有明顯的優(yōu)勢地位，從而更有利于CT 血管造影檢測。

伴隨著4 層及16 層螺旋CT 機(jī)的問世［10］，在技術(shù)上實(shí)現(xiàn)了時間的縮短，短時間內(nèi)人體大范圍、長距離，可以在1 次掃描中完成從胸部到下肢的薄層掃描，從而大大提高對PE 和下肢靜脈血栓的診斷效率，在臨床進(jìn)一步深入研究后可以完全取代無創(chuàng)性的血管造影檢查。

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