張志平

急性主動(dòng)脈夾層又稱主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤，是主動(dòng)脈腔內(nèi)的血液從主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂處進(jìn)入主動(dòng)脈壁內(nèi)，使主動(dòng)脈壁中層形成夾層血腫，并沿主動(dòng)脈縱軸擴(kuò)展的一種較罕見但具有潛在災(zāi)難性的心血管系統(tǒng)疾病。該病起病急，且極易誤診及漏診，一旦誤診或漏診后果不堪設(shè)想，特別是在基層醫(yī)院，因此及時(shí)明確診斷是搶救急性胸主動(dòng)脈夾層的關(guān)鍵［1］。本研究就17 例急性胸主動(dòng)脈夾層患者的雙層螺旋CT 資料進(jìn)行回顧性分析，旨在探討雙層螺旋CT 對(duì)胸主動(dòng)脈夾層的診斷及臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析我院2010 年11 月—2013 年4 月收治的17 例臨床確診為胸主動(dòng)脈夾層的患者的雙層螺旋CT資料，其中男11 例，女6 例;年齡38 ～76 歲，平均63.5 歲。所有患者為急性發(fā)病(發(fā)病在2 周以內(nèi))，其中合并高血壓12例，冠心病9 例，糖尿病3 例，所有患者否認(rèn)有遺傳性疾病;多數(shù)患者在發(fā)病前無明顯誘因，安靜休息時(shí)發(fā)病12 例，因勞累、飲酒、用力、咳嗽、排便時(shí)發(fā)病5 例。

1.2 臨床表現(xiàn) 具有胸痛、背部刀割樣或撕裂樣疼痛、收縮壓升高、兩側(cè)血壓不對(duì)稱中任何一種臨床表現(xiàn)者13 例，同時(shí)具有上述3 項(xiàng)臨床表現(xiàn)者6 例;具有收縮壓升高或兩側(cè)肢體血壓不對(duì)稱者14 例;撕裂樣疼痛合并高血壓者9 例;撕裂樣疼痛合并兩側(cè)肢體血壓不對(duì)稱者5 例。

1.3 方法

1.3.1 檢查方法 所有患者在檢查時(shí)取仰臥位，雙臂上舉過頭，使用雙層螺旋CT 掃描胸廓上口至膈肌水平部位，部分患者延伸致腹部，囑患者在屏氣狀態(tài)下完成1 次由頭側(cè)至足側(cè)的平掃。掃描參數(shù)為:電壓120kV，電流150mA，層厚5.0mm，平掃后行增強(qiáng)掃描，以30%碘海醇為造影劑，總量100ml，以高壓注射器經(jīng)肘靜脈注射，流速控制在3.5ml/s，注射完畢后延遲20 ～25s 后開始掃描［2］。

1.3.2 圖像處理方法 將掃描原始數(shù)據(jù)傳至工作部進(jìn)行二維及三維重建。分別取肺窗與縱隔窗對(duì)胸主動(dòng)脈及其分支結(jié)核進(jìn)行仔細(xì)觀察，并以縱隔窗為基礎(chǔ)調(diào)節(jié)不同的灰階，使撕裂的內(nèi)膜片及真、假腔達(dá)到最佳顯示效果。

1.4 診斷標(biāo)準(zhǔn) 按國際通用的標(biāo)準(zhǔn)De －Bakey 分型，De －BakeyⅠ型:夾層起始于升主動(dòng)脈，延伸超過主動(dòng)脈弓至降主動(dòng)脈;De－BakeyⅡ型:夾層起始于并局限于升主動(dòng)脈;De －BakeyⅢ型:夾層起始于主動(dòng)脈峽部而擴(kuò)展累及降主動(dòng)脈或和腹主動(dòng)脈［3］。

2 結(jié)果

2.1 急性胸主動(dòng)脈夾層的分型 本組17 例患者中，De －Bakey Ⅰ型10 例(占58.8%)，其動(dòng)脈壁剝離范圍始于主動(dòng)脈，主動(dòng)脈弓及降主動(dòng)脈均受累，其中5 例延伸至腹主動(dòng)脈;De－BakeyⅡ型4 例(占23.5%)，其運(yùn)動(dòng)壁剝離范圍局限于升主動(dòng)脈;De －BakeyⅢ型3 例(17.7%)，其主動(dòng)脈剝離范圍在降主動(dòng)脈，其中1 例延伸至腹主動(dòng)脈，但未涉及升主動(dòng)脈壁。

2.2 胸主動(dòng)脈夾層的雙層螺旋CT 征象 雙層螺旋CT 顯示:鈣化內(nèi)膜片由主動(dòng)脈壁向腔內(nèi)移位者7 例;主動(dòng)脈腔被撕裂的內(nèi)膜片分隔為真、假腔者10 例，其CT 征象為主動(dòng)脈腔中間有一細(xì)線狀影。雙期掃描:13 例第一期真腔密度高于假腔，4例密度差別不明顯。第二期掃描有10 例假腔內(nèi)密度高于真腔，5 例假腔內(nèi)密度不均勻，2 例真、假腔密度相關(guān)不明顯。圖1為其中1 例患者雙層螺旋CT 影像。

圖1 雙層螺旋CT 影像Figure 1 The images of double spiral CT

3 討論

急性主動(dòng)脈夾層是指主動(dòng)脈腔內(nèi)的血液從主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂處進(jìn)入主動(dòng)脈壁內(nèi)，使主動(dòng)脈壁中層形成夾層血腫，并沿主動(dòng)脈縱軸擴(kuò)展，將主動(dòng)脈壁的中層剝離成為內(nèi)、外兩層。急性胸主動(dòng)脈夾層的臨床發(fā)病率雖然較低，但其是一種病死率很高的疾病，其起病急，病情進(jìn)展快，加之臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，極易被誤診或漏診。選擇合適的檢查方法，早期準(zhǔn)確診斷能為治療爭(zhēng)取時(shí)間，降低患者的病死率。

螺旋CT 在診斷胸主動(dòng)脈夾層時(shí)具有一點(diǎn)的優(yōu)勢(shì)與價(jià)值:影像學(xué)檢查目前仍是確診胸主動(dòng)脈夾層最主要的方法，因其具有極高的密度分辨力和大范圍覆蓋能力，且隨著主動(dòng)脈血管成像及三維重建技術(shù)得到了質(zhì)的飛越，三維重建可實(shí)現(xiàn)任意角度多組織重建，直觀清晰顯示病變區(qū)解剖關(guān)系及臨床結(jié)構(gòu)受累情況，全方位觀察血管影像［4］?；鶎俞t(yī)院醫(yī)師通過積極學(xué)習(xí)新技術(shù)，可使主動(dòng)脈夾層的早期確診率得到明顯提高。螺旋CT具有掃描時(shí)間短、成像快、輻射少、無創(chuàng)，可使用非離子型造影劑，不良反應(yīng)發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)。本組17 例急性胸主動(dòng)脈夾層患者行雙層螺旋CT 平墊及注射碘海醇增強(qiáng)掃描獲得了清晰的影像，通過重建后對(duì)病變部位、形態(tài)及累及范圍進(jìn)行了直接觀察，真假腔與內(nèi)膜瓣均顯示良好。通過對(duì)比真假腔的形態(tài)及雙期掃描管腔的密度，將真假腔區(qū)分開并明確了病變累及范圍，同時(shí)可以對(duì)重要的動(dòng)脈分支的受累情況及其他并發(fā)癥進(jìn)行客觀評(píng)價(jià)，其具有掃描速度快、分辨率高、對(duì)附壁血管敏感的特點(diǎn)，可以明確診斷主動(dòng)脈夾層［5］。

胸主動(dòng)脈夾層的診斷可以采用多種檢查方法，如B 超，雖然快速，但客觀性較差;數(shù)字減影血管造影(DSA)也是一種檢查方法，但其具有一定創(chuàng)傷性且在絕大多數(shù)基層醫(yī)院不能進(jìn)行，因此螺旋CT 檢查是基層醫(yī)院診斷主動(dòng)脈夾層的首選方法［6－7］。雖然基層醫(yī)院受條件的限制，大多數(shù)醫(yī)院配置的為單、雙排螺旋CT，但只要精心選擇好參數(shù)，把握造影劑的用量、流速及延遲掃描時(shí)間等條件，仍可以獲得優(yōu)良的圖像。本研究以30%碘海醇為造影劑，流速控制在3.5ml/s，延遲20 ～25s 后開始掃描，均獲得了較好的圖像。

在診斷胸主動(dòng)脈夾層時(shí)不能忽視對(duì)肺窗與縱隔窗的觀察，特別是縱隔窗。應(yīng)該合理利用窗寬、窗位來使真腔、假腔、內(nèi)膜瓣及附壁血栓得到充分暴露，對(duì)受累分支的情況及臨近動(dòng)脈分支情況也要仔細(xì)觀察，在診斷本病時(shí)還需與主動(dòng)脈瘤、假性動(dòng)脈瘤、大動(dòng)脈炎、動(dòng)脈硬化等疾病相鑒別，以免發(fā)生誤診或漏診［8］。

綜上所述，雙層螺旋CT 可在較短時(shí)間內(nèi)對(duì)胸主動(dòng)脈夾層做出確診，是基層醫(yī)院診斷胸主動(dòng)脈夾層的首選方法，且其具有準(zhǔn)確、安全、迅速等優(yōu)點(diǎn)，在診斷急性胸主動(dòng)脈夾層實(shí)際臨床中應(yīng)用價(jià)值很大，值得推廣。

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4 廖智． 螺旋CT 三維重建在診斷胸主動(dòng)脈瘤中的應(yīng)用價(jià)值［J］． 健康必讀，2013，12 (2):131．

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