劉 紅，王印青

腦血管病患者發(fā)生排尿障礙，不僅意味著病情嚴重程度，也使患者的身體活動及精神活動受到限制，如果處理不當或未能及時治愈，排尿障礙會引起患者生活能力下降，最終使其回歸社會的能力受到影響。因此，及時采取有效措施治療排尿障礙對腦血管病患者有著重要意義。腦血管病引起的排尿障礙，急性期發(fā)病率為24% ～42%，之后隨病程的延長而減少，1 年后約為20%。急性期由于膀胱的張力低，尿閉及溢出性尿失禁發(fā)生率高，而康復期由于膀胱無抑制收縮，尿失禁多見。腦血管病患者的排尿障礙與年齡有關，一般年齡越大，發(fā)病率越高，特別是老年男性常合并前列腺肥大等疾病。本文就腦血管病后排尿障礙的發(fā)生機制、常見癥狀、治療方法及意義等方面進行闡述。

1 排尿機制

正常的膀胱活動分為貯尿期及排尿期，兩者交替進行，均受交感神經、副交感神經及陰神經支配。貯尿期的活動以交感神經活動為主，排尿期以副交感神經活動為主，即貯尿時膀胱松弛，尿道收縮，排尿時膀胱收縮，尿道松弛，這種協(xié)調機制是通過交感神經與副交感神經反射相互抑制完成的。

1.1 在貯尿期交感神經作用為主時 (1)腰骶神經叢或在膀胱、尿道壁內的神經叢抑制副交感神經的傳遞;(2)刺激膀胱壁的腎上腺能使膀胱松弛; (3)刺激尿道的腎上腺能，增強尿道的張力。

1.2 在排尿期副交感神經作用為主時 (1)來自副交感神經運動中樞的刺激，阻斷在腰骶神經叢或在膀胱、尿道壁內的神經叢抑制副交感神經的傳遞，使尿道的張力降低;(2)抑制骶髓內的脊神經運動中樞，使尿道括約肌松弛;(3)來自副交感神經運動中樞的刺激使膀胱收縮、膀胱反復收縮，直至膀胱完全排空。

2 排尿機制的隨意控制

人類的貯尿－排尿機制是受高級中樞神經支配，隨意控制的，即使有尿意也不立即排尿，可控制到適當時間及適當場所再排尿，這是人類特有的功能，具體表現(xiàn)為: (1)即使有尿意，也可控制延長排尿;(2)不管有無尿意，都可進行排尿;(3)可隨意中斷排尿。從古典神經機制學說(LOOP 學說)來看，最高級排尿中樞在大腦皮質，邊緣系統(tǒng)起到促進作用，大腦基底核是抑制系統(tǒng)，腦干和小腦起到調節(jié)作用。在正常情況下，膀胱具有一定程度潴留量，達到一定數(shù)量后，由大腦皮質發(fā)出信息到達中樞，產生尿意，最終排尿。

3 腦血管病患者排尿障礙的表現(xiàn)

因腦血管病的病變部位不同，排尿障礙的表現(xiàn)亦不同。(1)額葉、內囊、殼核的病變多數(shù)表現(xiàn)為尿頻、緊迫性尿失禁;(2)腦干病變促進排尿;(3)排尿中樞無左右優(yōu)勢半球之分，但臨床上可見左側半球病變多數(shù)為尿失禁，右側半球病變多數(shù)為排尿困難及尿頻;(4)腦血管病患者慢性期70%以上表現(xiàn)為尿頻及尿失禁。

4 排尿障礙的診斷與鑒別診斷

4.1 排尿障礙臨床分為尿頻、尿失禁、排尿困難、尿閉4 種類型。(1)尿頻多為尿路感染所致，亦可因為逼尿肌張力高的時候出現(xiàn)。(2)尿失禁分為溢出性尿失禁和緊迫性尿失禁，前者在急性期膀胱緊張度不高時比較常見，后者在慢性排尿肌緊張度高的時期發(fā)生率高。(3)排尿困難及尿閉在急性期也可見，以男性多見，與尿道器質性病變有關。

腦血管病患者有排尿障礙時應作尿動力學檢查，有助于了解排尿障礙時的膀胱內壓、尿道內壓、尿流量、括約肌肌電的情況。300 ～400ml 貯尿留量時內壓不上升;尿道阻力在40mmHg (1mmHg=0.133kPa)壓力時一般不引起漏尿，內壓上升80 ～100mmHg，即可排尿。在無抑制性膀胱時，一旦內壓達到40mmHg 以上時就引起尿失禁。根據尿動力學檢查，分膀胱功能及尿道功能: (1)膀胱功能:①正常膀胱:貯尿時內壓無異常及不隨意收縮。②過度活動膀胱:貯尿時，有不隨意收縮。③低活動膀胱:貯尿時，隨意排尿五膀胱收縮或極弱。(2)尿道功能:①正常尿道功能:貯尿時收縮，隨意排尿時松弛。②過度活動尿道:貯尿時，無論是否有抑制膀胱收縮及隨意膀胱收縮，也常尿道收縮。③松弛尿道:伴膀胱無抑制收縮反射性尿道松弛。

4.2 腦血管病患者出現(xiàn)排尿障礙，應與一些藥物引起的排尿障礙相鑒別。常見藥物有以下幾種:快速型利尿劑;洋地黃類:可使膀胱內壓升高和膀胱容量減少，引起緊迫性尿失禁;安眠藥:由于睡眠深，易引起尿失禁;鎮(zhèn)靜劑:安定類使肌張力，特別是外括約肌張力下降，導致尿失禁;吩噻嗪類:由于產生注意力下降，抗膽堿能作用的排尿困難和腎上腺能阻斷作用產生張力性尿失禁。

5 腦血管病排尿障礙的管理

在腦血管病急性期尿閉階段，一般采用導尿法，每4 ～6h無菌性間歇導尿是符合生理學的理想方法，但在臨床實踐中很難做到。現(xiàn)在多數(shù)使用長期留置導尿，留置導尿可分為開放式及定期開放式兩種，前者不宜長期使用，因為容易發(fā)生膀胱肌廢用性萎縮，影響膀胱功能的恢復，甚至造成嚴重后果;后者每4 ～6h 開放一次導尿，這樣可構成一個人工的膀胱，防止了膀胱肌廢用性萎縮。但一定要注意:盡早拔出留置導尿，防止合并泌尿系感染。

6 腦血管病排尿障礙的藥物治療

藥物治療的目的在于直接作用于膀胱及尿道，以減輕排尿障礙。藥物的選擇應根據臨床癥狀及尿動力學檢查來決定?；驹瓌t是:(1)過度活動性膀胱，由于無抑制收縮引起的尿失禁，應用使逼尿肌張力下降的副交感神經阻斷劑，如抗乙酰膽堿藥物;(2)尿道括約肌張力受損導致的排尿困難、尿閉或協(xié)調不全，應用β－受體阻斷劑;(3)低活動性膀胱應用副交感神經激動劑，如烏拉坦類藥物。治療排尿障礙的藥物見表1。

表1 治療排尿障礙的藥物Table 1 Drug of treating voiding dysfunction

腦血管病患者的排尿障礙治療和管理是一個綜合過程。腦血管病患者出現(xiàn)排尿障礙會嚴重影響生活質量，故應早期診斷、早期治療，讓患者盡早回歸社會，提高生活質量。

1 康麗太. 腦血管病排尿障礙的護理［J］. 中國社區(qū)專業(yè):醫(yī)學專業(yè)，2011 (12):219．