趙慶玲

百草枯(Paraquat PQ)，又名對(duì)草快、殺草快，俗名“一掃光”，當(dāng)前PQ 中毒已成為我國(guó)內(nèi)科常見(jiàn)的急危重癥之一，目前缺乏特效的治療手段，臨床病死率可達(dá)72.4% ～82.2%［1－2］，甚至更高。PQ 進(jìn)入人體可使肺、腎、肝、心臟、腦和消化道出現(xiàn)損傷，患者多死于多臟器功能衰竭或呼吸衰竭。我院地處鄉(xiāng)鎮(zhèn)，農(nóng)民除草劑使用普遍，PQ 中毒發(fā)生率居我市前列，嚴(yán)重影響廣大人民群眾的身體健康及生命安全。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010 年11 月—2012 年11 月經(jīng)我科救治的急性PQ 口服中毒患者共30 例，其中男10 例，女20 例;平均年齡45.5 歲;服毒時(shí)間30min ～6h;平均入院時(shí)間1.5h。入院時(shí)患者大多數(shù)出現(xiàn)腹痛伴惡心、嘔吐，上腹部及胸骨后燒灼感，輕度及中度中毒患者第3 ～4 天口腔黏膜充血、糜爛、潰瘍，有的患者出現(xiàn)黃疸癥狀，呼吸道癥狀如:咳嗽、呼吸困難、低氧血癥甚至急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)、肺纖維化。將30 例患者按服毒量分為:小量組(＜50ml)20 例、中量組(50 ～100ml)5 例、大量組(＞100ml)5 例。

1.2 方法 全胃腸凈化，即給予2%的碳酸氫鈉水徹底洗胃，漂白土30g、活性炭30g、20%甘露醇250ml 配成白加黑4 袋洗胃，2h 內(nèi)口服或胃管內(nèi)注入，第2 ～4 天白加黑各1 袋分2次口服，1d 內(nèi)服完，保持大便呈黑色。建立兩條以上靜脈通道用于補(bǔ)液，液體量3500m/d 以上，一旦出現(xiàn)肺滲出病變時(shí)要限制液體入量，并且適當(dāng)?shù)亟o予膠體液。利尿，在監(jiān)護(hù)下使尿量超過(guò)30ml 為佳，注意電解質(zhì)檢測(cè)因經(jīng)全胃腸凈化及利尿處理患者均存在不同程度的電解質(zhì)紊亂，尤其是低鉀血癥。堿化尿液、霧化吸入、康復(fù)新液噴服、保護(hù)胃黏膜、抗凝、保肝腎、營(yíng)養(yǎng)心肌、腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)支持、維持水電解質(zhì)及酸堿平衡等治療。在未合并感染的情況下不用抗生素治療。非口腔及食管黏膜嚴(yán)重?zé)齻咴诠膭?lì)進(jìn)食等常規(guī)治療基礎(chǔ)上，24h 內(nèi)積極進(jìn)行血液灌流1 ～2 次(因有研究已證實(shí)血液灌流在急性PQ 中毒患者救治中的效果不確定甚至多做利大于弊，考慮與多次灌流增加藥物的清除率有關(guān))。甲潑尼龍500mg 靜脈滴注，2 次/d，持續(xù)應(yīng)用3d 后，每天遞減80mg，至病程的第14 ～21 天，觀察病情穩(wěn)定后，逐漸減量至停藥。重度中毒者，給予環(huán)磷酰胺60mg 靜脈滴注，2 次/周，連用3 周;重組Ⅱ型腫瘤壞死因子受體－抗體融合蛋白(Etanercept)益賽普25mg 皮下注射，2 次/周，連用3 周。治療期間要及時(shí)復(fù)查3 大常規(guī)、肝腎功能、心肌酶、血?dú)夥治觥⒎尾緾T 等。以上方案即“齊魯方案”［1］。

2 結(jié)果

3 組(按服毒量從小到大排列)存活率分別為:90.0%、40.0%、0，見(jiàn)表1。

表1 3 組存活率Table 1 Survival rate in 3 goups

3 討論

PQ 與人體接觸后快速被吸收入細(xì)胞內(nèi)，活化為氧自由基形成超氧化陰離子及過(guò)氧化氫，導(dǎo)致細(xì)胞質(zhì)過(guò)氧化。PQ 進(jìn)入人體后首先在肺組織中分布甚高，導(dǎo)致肺出血、充血、水腫、透明膜形成、增生、纖維化改變［2］。隨后分布于全身器官繼而出現(xiàn)多器官功能衰竭，PQ 對(duì)皮膚黏膜具有腐蝕性，可導(dǎo)致口腔潰爛、食管狹窄。全胃腸凈化+糖皮質(zhì)激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺沖擊治療急性PQ 中毒，及時(shí)徹底地進(jìn)行全胃腸道凈化能夠從根本上阻斷毒物的繼續(xù)吸收，大劑量糖皮質(zhì)激素可有效地促進(jìn)細(xì)胞膜的穩(wěn)定性，對(duì)抗脂質(zhì)過(guò)氧化，產(chǎn)生強(qiáng)大的抗炎和非特異性免疫抑制作用，保持Ⅱ肺泡上皮細(xì)胞，分泌表面活性物質(zhì)，有效地清除肺間質(zhì)水腫和預(yù)防肺纖維化，提高機(jī)體應(yīng)激與耐受能力。有利于幫助患者渡過(guò)危險(xiǎn)期即中毒性肺水腫期，因?yàn)椋酝难芯康贸龅慕Y(jié)論是急性PQ 中毒的患者多死于肺纖維化期，目前的研究結(jié)果是患者多死于急性肺水腫期。臨床上常采用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺沖擊治療急性PQ 中毒［3］，激素與環(huán)磷酰胺聯(lián)合能更有效地抑制PQ 引起的肺纖維化，且環(huán)磷酰胺可影響細(xì)胞內(nèi)所有成分并影響自身免疫，減輕炎癥反應(yīng)。

通過(guò)此方案的應(yīng)用，使我院填補(bǔ)了以往急性重度PQ 中毒救治成功的空白，且獲得了一些寶貴的急性PQ 中毒的救治經(jīng)驗(yàn)，即及時(shí)的對(duì)急性PQ 中毒患者實(shí)施全胃腸凈化+糖皮質(zhì)激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺、Etanercept 沖擊治療并于24h 內(nèi)積極進(jìn)行血液灌流1 次，對(duì)于口服PQ ＜100ml 的患者，治療效果好。將其方案中的全胃腸凈化技術(shù)靈活運(yùn)用于搶救急性有機(jī)磷中毒等各種急性中毒的患者，也同樣收到了良好的治療效果。此方案值得推廣，但是，對(duì)于口服PQ100ml 以上的重度急性PQ 中毒的患者其療效值得探索。

1 阮艷君，菅向東，郭廣冉. 急性百草枯中毒發(fā)病機(jī)制和治療的研究進(jìn)展［J］. 中華勞動(dòng)衛(wèi)生職業(yè)病雜志，2009，27 (2):114 －116．

2 杜捷安. 中毒與藥物過(guò)量臨床表現(xiàn)及救治(internet 網(wǎng)上病例討論)［J］. 中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)，2000 (12):445 －447．

3 Martin－Rubi JC，Marruecos－Sant L，Palomar－Martinez－M，et al．Immunosuppressive treatment due to paraquat poisoning ［J］． Med Intensiva，2007，31:331 －334．