沈文浩 張恒 周占松 盧根生 季惠翔 潘進洪

1第三軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院全軍泌尿外科研究所400038 重慶

小兒睪丸鞘膜積液（pediatric testicular hydrocele，PTH）是男性嬰幼兒常見的先天性疾病。臨床上，2歲后鞘狀突仍未閉合的患者需要行手術治療高位結扎鞘狀突［1］。傳統(tǒng)手術需要切開腹股溝管，在內(nèi)環(huán)口處結扎鞘狀突，創(chuàng)傷較大［2］。腹腔鏡下鞘狀突高位結扎術（laparoscopic high ligation of vaginal process，LHLVP）在放大的視野中直視下在腹部高位結扎鞘狀突，具有創(chuàng)傷小、術后患者恢復快的優(yōu)點，逐漸替代開放手術，成為治療PTH的金標準［3～6］。早期LHLVP 需要三個通道進行手術，隨著人們對微創(chuàng)手術在切口美容、減少疼痛和創(chuàng)傷上更進一步的要求，減少手術通道成為新的趨勢。2010年我們報道采用改良的單孔單通道腹腔鏡技術治療PTH，近期療效肯定［7］。隨著該技術在我科的進一步推廣和隨訪時間的延長，本文報道了2006年6月～2010年1月，我們采用該技術治療的176例PTH 患者的遠期臨床療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2006年6月～2010年1月，176例根據(jù)陰囊彩超明確診斷為PTH的患兒接受了該手術治療。年齡2.1～14歲，平均4.8歲。其中右側79例，左側65例，雙側32例。

1.2 手術方法

1.2.1 主要器械 硬輸尿管鏡（F8.6／9.8×430mm，Olympus Corporation，Japan）和配套的半硬異物鉗（F5×600 mm，Olympus Corporation，Japan），自制穿刺套針：包括穿刺分離針，鈍頭線鉤和兩者共用的鞘（圖1）。

1.2.2 手術步驟 全麻成功后，患者取平臥位，兩腿稍分開。監(jiān)視器置于患者腳側。術者站于患者左側，兩名助手站于患者右側。①建立氣腹：取臍下緣5mm 切口，氣腹針穿入腹腔建立氣腹，壓力8～10mm Hg（1.07～1.33kPa），置入5mm Trocar作為觀察孔。調(diào)整手術床，使患者頭低腳高約30°，并取健側斜15°位。置入輸尿管鏡，觀察腹股溝區(qū)的結構，明確鞘狀突的位置（圖2）。②穿刺：在內(nèi)環(huán)口體表投影處皮膚作2mm 切口，穿刺分離針置入鞘中并擰緊，依次穿過皮下和腹壁肌層進入腹膜外，沿內(nèi)環(huán)口內(nèi)半周分離，從內(nèi)環(huán)口下方精索的腹膜處進入腹腔（圖3），退出穿刺針，2－0絲線沿鞘的內(nèi)壁進入腹腔，見絲線近端進入腹腔后，退出穿刺鞘。鞘內(nèi)重新置入穿刺分離針，沿穿刺通道再次進入，沿內(nèi)環(huán)口的外側半周分離，從絲線穿入腹膜的地方進入腹腔（圖4），退出穿刺分離針。③勾線和體外打結：將鈍頭線鉤置入鞘中。異物鉗從輸尿管鏡操作通道進入腹腔，直視下，將腹腔內(nèi)絲線的一端沿鈍頭針鉤縱軸纏繞兩圈后（圖5A），向外拉針鉤（圖5B），沿鞘內(nèi)將絲線引出體外，并于外面絲線的另一端在皮下打結，封閉鞘狀突（圖6）。取出輸尿管鏡，腹腔內(nèi)CO2排空后，取出Trocar，分層縫合腹膜、皮下和皮膚。用注射器抽除鞘膜囊內(nèi)積液，結束手術。

圖1 自制穿刺套針

1.3 隨訪

所有患者在術后1周、1個月、每3個月（前2年）、每6個月（2年后）進行隨訪，術后48個月結束隨訪。

2 結果

所有手術均順利完成。術中未發(fā)生精索血管或輸精管損傷，手術時間單側7～16 min，平均9 min；雙側11～21min，平均14min。除切口外，術中幾乎沒有出血。術后第2天患者出院，平均住院時間4d。術后無出血、感染等并發(fā)癥發(fā)生。患者平均隨訪時間41（36～48）個月，無一例復發(fā)。

圖2 置入輸尿管鏡，明確鞘狀突的位置

圖3 穿刺針穿過鞘狀突外側半

圖4 穿刺針穿過鞘狀突內(nèi)側半

圖5 勾線和體外打結

圖6 封閉鞘狀突

3 討論

與開放手術相比，LHLVP 具有明顯的優(yōu)勢：①視野清晰，可同時觀察和處理對側病變；②直視下操作，可避免輸精管和精索血管的損傷；③腹部內(nèi)操作，可在真正的“高位”結扎鞘狀突；④手術切口小，創(chuàng)傷小，不需要解剖腹股溝管，術后患者恢復快。是目前治療小兒先天性斜疝的金標準。

早期LHLVP采用三個通道進行手術，為了進一步減少手術創(chuàng)傷和減小手術切口，單孔腹腔鏡技術逐漸成為新的趨勢。單通道皮下腹腔鏡輔助鞘狀突高位結扎術（subcutaneous endoscopicassisted ligation technique，SEAL）［8］和經(jīng)皮內(nèi)環(huán)口結扎技術（percutaneous internal ring suturing technique，PIRS）［9］先后被報道用于治療PTH。在這兩項技術中，為了避免輸精管和精索血管的損傷，術中需要避開部分腹膜，這樣就造成手術中未能完全關閉鞘狀突，有可能引起術后復發(fā)。2009年，臺灣Chang 等［10］報道采用自制帶鉤穿刺針單孔腹腔鏡下疝囊高位結扎治療小兒先天性斜疝，術中可用自制穿刺針分離輸精管和精索血管處腹膜，完全結扎疝囊，避免了術后復發(fā)。我們早期也采用類似穿刺針對小兒交通性鞘膜積液進行手術治療，但在術中我們發(fā)現(xiàn)兩個問題：①穿刺和鉤線均通過同一根針進行，鉤線時難以避免針尖損傷周圍組織；②在沒有其他器械輔助的情況下，將軟的絲線鉤在穿刺針上并不容易。為此，我們自制的穿刺套裝包括了用于穿刺、分離的穿刺針和專門用于鉤線的鈍頭線鉤，并獲國家發(fā)明專利授權。

輸尿管鏡在泌尿外科主要用于輸尿管的檢查和碎石，輸尿管鏡帶有操作器，而腹腔鏡沒有。通過輸尿管鏡的操作器，我們可以用異物鉗取石或夾取異物、放置輸尿管導管等。在文獻報道的單孔腹腔鏡操作中，僅有觀察通道，沒有操作通道。而將輸尿管鏡通過轉換器從觀察通道進入腹腔，即可觀察，在異物鉗的幫助下又可以進行一些操作，很好地解決了單孔腹腔鏡中線不易鉤出的問題，而且不用增加新的設備，節(jié)約成本。

本組患者是在2010年我們報道了該技術治療PTH的近期臨床療效［7］的基礎上，隨著技術在科室進一步的推廣和隨訪時間的延長，總結了其遠期療效（36個月以上）。該手術易于操作，安全性高，創(chuàng)傷小，切口隱蔽，術后患者恢復快，遠期臨床療效肯定，值得臨床推廣。

［1］Potts WJ，Riker WL，Lewis JE.The treatment of inguinal hernia in infants and children.Ann Surg，1950，132（3）：566－576.

［2］Skinney MA，Grosfeld JL.Inguinal and umbilical hernia repair in infants and children.Surg Clin North Am，1993，73（3）：439－449.

［3］Takehara H，Yakabe S，Kamelka K.Laparoscopic percutaneous extraperitoneal closure for inguinal hernia in children：clinical outcome of 972repairs done in 3pediatric surgical institutions.J Pediatr Surg，2006，41（12）：1999－2003.

［4］Liu JL，Zhou HX，Yu XF，et al.Laparoscopic herniorrhaphy combined ligation of the hernial sac and suturation of the internal ring in children with indirect inguinal hernias.Surg Laparosc Endosc Percutan Tech，2007，17（1）：95－98.

［5］Saranga Bharathi R，Arora M，Baskaran V.Minimal access surgery of pediatric hernias：a review.Surg Endosc，2008，22（8）：1751－1762.

［6］Watanabe T，Nakano M，Yoshida F，et al.Laparoscopic completely extraperitoneal repair of inguinal hernia in children：a single－institute experience with 1，257repairs compared with cutdown herniorrhaphy.Surg Endosc，2009，23（8）：1706－1712.

［7］Shen W，Ji H，Lu G，et al.A modified single－port technique for the minimally invasive treatment of pediatric inguinal hernias with high ligation of the vaginal process：the initial experience.Eur J Pediatr，2010，169（10）：1207－1212.

［8］Harrison MR，Lee H，Albanese CT，et al.Subcutaneous endoscopically assisted ligation（SEAL）of the internal ring for repair of inguinal hernias in children：a novel technique.J Pediatr Surg，2005，40（7）：1177－1180.

［9］Patkowski D，Czernik J，Chrzan R，et al.Percutaneous internal ring suturing：a simple minimally invasive technique for inguinal hernia repair in children.J Laparoendosc Adv Surg Tech A，2006，16（5）：513－517.

［10］Chang YT，Wang JY，Lee JY，et al.A simple singleport laparoscopic－assisted technique for completely enclosing inguinal hernia in children.Am J Surg，198（1）：13－16.