陳路遙 馬鑫 李宏召 王保軍 史濤坪 黃慶波 明少雄 謝永鵬 張旭

1中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院泌尿外科100853 北京

乳糜尿是絲蟲病的晚期癥狀之一，腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)（Retroperitoneoscopic renal pedicle lymphatic disconnection，RRPLD）是公認(rèn)比較理想的治療方案。傳統(tǒng)開(kāi)放性RRPLD 腰部切口長(zhǎng)，需離斷腰部各層肌肉，嚴(yán)重地影響了患者的勞動(dòng)力，且術(shù)中容易遺漏細(xì)小的淋巴管，復(fù)發(fā)率較高。近年來(lái)隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡下RRPLD治療乳糜尿漸成主流趨勢(shì)。2004年4月～2013年4月筆者采用后腹腔鏡RRPLD 治療乳糜尿患者15例，療效較好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組15例，男8例，女7例，年齡34～80歲，平均56.2歲。病程1個(gè)月～45年，平均1年1個(gè)月。以持續(xù)或間斷排乳白色渾濁尿液，勞累、進(jìn)食油膩和高蛋白食物后加重為主要臨床表現(xiàn)，其中5例伴有不同程度的消瘦（體重下降3～14kg），2例反復(fù)伴有肉眼血尿，2例伴有尿頻尿急尿痛等尿道刺激癥狀。6例曾服用中藥治療，1例行硝酸銀腎盂灌注治療，1例曾在外院行左腹股溝淋巴結(jié)－大隱靜脈吻合術(shù)，效果均不佳。所有患者術(shù)前行乳糜試驗(yàn)，均為陽(yáng)性。14例脂肪餐后行膀胱鏡檢，直視下可見(jiàn)輸尿管噴乳糜樣尿，明確左側(cè)9例，右側(cè)5例；1例因不能耐受膀胱鏡檢查經(jīng)雙側(cè)輸尿管插管并收集尿液進(jìn)行乳糜定性檢查提示為左側(cè)。

1.2 手術(shù)方法

患者于全麻下取健側(cè)臥位，調(diào)整手術(shù)床使腰部抬高。取腋后線肋緣下2cm 皮膚切口，切開(kāi)皮膚、皮下，鈍性分開(kāi)肌肉及腰背筋膜，示指擴(kuò)張通道后置入氣囊，充氣500ml擴(kuò)張腹膜后手術(shù)操作空間。腋后線肋緣下和髂嵴上分別置入兩個(gè)10mm Trocar，腋前線肋緣下放置5 mm Trocar，建立腹膜后CO2人工氣腹，粗線縫合固定，避免漏氣。腔鏡下觀察腹膜后解剖標(biāo)志，向下清理腎旁脂肪?？v行切開(kāi)腎周筋膜，采用“四步法”腎蒂周圍淋巴管結(jié)扎。①腎周圍淋巴管離斷：將腎周脂肪囊自腎包膜表明超聲刀鈍銳結(jié)合分離，遇條索狀組織仔細(xì)凝扎，自腎背側(cè)開(kāi)始，上極、下極，至腹側(cè)腎門處，將周圍可能包含淋巴管的脂肪及疏松組織與腎臟完全分離（圖1、2）。②輸尿管上段及腎盂周圍淋巴管離斷：游離腎盂及輸尿管上段3～4cm，將其周圍擴(kuò)張迂曲淋巴管離斷（圖3）。③腎蒂血管周圍淋巴管結(jié)扎：切開(kāi)腎動(dòng)脈鞘，完全結(jié)扎動(dòng)脈周圍淋巴管（圖4），結(jié)扎腎靜脈周圍淋巴管（圖5），結(jié)扎二者之間淋巴管，使腎動(dòng)、靜脈與輸尿管之間淋巴管完全剝離后呈“骨骼化”外觀（圖6）。④腎固定術(shù)：以2－0絲線將腎上極包膜與腰肌筋膜縫合固定。降低氣腹壓力至0.399～0.665kPa（3～5mm Hg），檢查無(wú)活動(dòng)出血后，由髂嵴上穿刺處引出乳膠引流管一根，絲線縫合固定引流管。逐層縫合切口，手術(shù)結(jié)束。

圖1 游離腎背側(cè)；圖2 游離腎上極；圖3 離斷輸尿管周圍淋巴管；圖4 結(jié)扎腎動(dòng)脈周圍淋巴管；圖5 結(jié)扎腎靜脈周圍淋巴管；圖6 淋巴管完全剝離后腎動(dòng)、靜脈及輸尿管呈“骨骼化”外觀

2 結(jié)果

14例手術(shù)順利，1例因腎動(dòng)靜脈與周圍淋巴組織粘連嚴(yán)重，無(wú)法徹底分離轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)。術(shù)中均未損傷鄰近臟器及血管。手術(shù)時(shí)間48～200 min，平均119min，術(shù)中出血量平均67ml，除2例輸2單位紅細(xì)胞＋2單位血漿外，余13例未輸血。術(shù)后平均腸道功能恢復(fù)時(shí)間1.8d。1例術(shù)后局部切口皮下氣腫，余14例未出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)后3～5d后行乳糜試驗(yàn)，均為陰性。術(shù)后平均住院6.3d。所有患者出院時(shí)尿液均為清亮。隨訪4～112個(gè)月，平均43個(gè)月，均無(wú)復(fù)發(fā)，體重增加5～16.5kg。

3 討論

乳糜尿可發(fā)生于任何年齡，以中年人常見(jiàn)，勞累、受涼感冒及高脂肪餐是其加重因素。其發(fā)病原因?yàn)榧纳x性和非寄生蟲性。前者約占乳糜尿原因的90%以上，多由絲蟲病所致，是班氏絲蟲感染后常見(jiàn)晚期并發(fā)癥［1］。后者是某些慢性進(jìn)展性病變?nèi)缃Y(jié)核、惡性腫瘤等廣泛地侵犯腹膜后淋巴管淋巴結(jié)，使之破壞或阻塞所致，臨床比較少見(jiàn)。本組15例患者中有2例明確有既往絲蟲病史。

乳糜尿的發(fā)病機(jī)制尚存在爭(zhēng)論。傳統(tǒng)的胸導(dǎo)管阻塞理論占據(jù)主導(dǎo)地位，近年的觀點(diǎn)認(rèn)為其發(fā)病機(jī)制是淋巴系動(dòng)力學(xué)的改變，是絲蟲寄生于淋巴管內(nèi)，其機(jī)械性損傷與過(guò)敏性破壞，造成乳糜池及主要部位的淋巴管管壁尤其是瓣膜功能受損失效，引起淋巴系統(tǒng)動(dòng)力學(xué)改變，使淤滯的淋巴液（含有乳糜）逆向溢至腎內(nèi)薄弱的淋巴管潰入尿路所致［2］。

乳糜尿的診斷主要通過(guò)典型的臨床表現(xiàn)（持續(xù)或間斷發(fā)作的乳白色尿）、尿液檢查（乙醚試驗(yàn)）、膀胱鏡檢（進(jìn)食高脂性食物，并加強(qiáng)活動(dòng)，待看到尿液呈乳白色時(shí)立即進(jìn)行檢查，以觀察乳糜自何側(cè)輸尿管口噴出；或行逆行輸尿管插管收集腎盂尿作鏡檢及乳糜試驗(yàn)）等可確診。本組患者均于術(shù)前行乳糜試驗(yàn)和膀胱鏡檢，1例經(jīng)雙側(cè)輸尿管插管并收集尿液進(jìn)行乳糜定性檢查確診。

輕癥乳糜尿患者可以通過(guò)臥床休息、控制脂肪飲食等保守治療，可得到不同程度的緩解；然而對(duì)于重癥患者，上述保守治療方法并不奏效，可能會(huì)繼續(xù)導(dǎo)致體內(nèi)脂質(zhì)及蛋白的丟失，繼而出現(xiàn)消瘦、貧血等癥狀，這些患者需要更加積極的治療方案。既往部分學(xué)者采用0.5%～1.0%的硝酸銀溶液、聚乙烯吡咯酮碘溶液等腎盂內(nèi)灌注［3，4］，也有采用淋巴管－靜脈或淋巴結(jié)－靜脈吻合術(shù)等治療［5］，效果不一，總體來(lái)說(shuō)這些治療方法術(shù)后較易復(fù)發(fā)。本組15例有1例術(shù)前曾行硝酸銀腎盂灌注治療，1例曾在外院行左腹股溝淋巴結(jié)－大隱靜脈吻合術(shù)，效果均不佳。目前臨床較常用的外科術(shù)式是RRPLD，其通過(guò)在腎蒂處結(jié)扎淋巴管，阻斷了腎周脂肪、腎包膜和腎實(shí)質(zhì)3組淋巴回流入腰干，對(duì)改善淋巴系動(dòng)力學(xué)障礙起到較好的作用。Punekar等［6］對(duì)78例嚴(yán)重的乳糜尿患者行RRPLD，隨訪1～15年，總成功率達(dá)98%，證明腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)是一種有效、可靠、值得選擇的手術(shù)方法。

傳統(tǒng)的開(kāi)放手術(shù)固然效果尚可，可是創(chuàng)傷較大，需離斷數(shù)層肌肉，患者恢復(fù)較慢且術(shù)后并發(fā)癥較多。不少學(xué)者開(kāi)始探索微創(chuàng)的治療方式，1995年Chiu等［7］報(bào)道了第1例后腹腔鏡腎蒂淋巴管剝離術(shù)治療乳糜尿的成功經(jīng)驗(yàn)。緊接著Gomella等［8］和Hemal等［9］相繼報(bào)道了應(yīng)用后腹腔鏡腎蒂淋巴管剝離術(shù)治療乳糜尿，均取得很好的療效。張旭教授率先在國(guó)內(nèi)開(kāi)展這一技術(shù)，認(rèn)為經(jīng)后腹腔行腔鏡下腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)較傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血量少、恢復(fù)快等特點(diǎn)［10］。

本組15例乳糜尿患者均采用后腹腔鏡腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)，1例由于術(shù)中腎動(dòng)靜脈周圍淋巴組織粘連嚴(yán)重，無(wú)法分離轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)，術(shù)后除1例出現(xiàn)皮下氣腫外，無(wú)腎下垂等其他并發(fā)癥出現(xiàn)，經(jīng)隨訪確定，患者均未復(fù)發(fā)，營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)大幅改善，術(shù)后效果較滿意。關(guān)于后腹腔鏡腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)這一術(shù)式，總結(jié)以下幾點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)：①在分離腎周脂肪囊時(shí)，應(yīng)緊貼腎臟表面，沿腎長(zhǎng)軸后外側(cè)緣分離，使已分離的脂肪囊因重力作用垂向腰大肌側(cè)，以便腎蒂的充分暴露；②腎蒂血管周圍淋巴管的處理直接關(guān)系到手術(shù)成敗，應(yīng)沿著血管壁將其完全剝離，達(dá)到血管“骨骼化”。動(dòng)脈由于血管壓力高，充盈明顯，可直接用超聲刀銳性分離。靜脈由于壁薄，且在氣腹下呈現(xiàn)塌陷狀，可借助吸引器輕輕刮擦，分離出淋巴管后再用鈦夾或超聲刀離斷；③少數(shù)患者存在血管變異情況，應(yīng)警惕副腎動(dòng)脈及迷走血管存在，切勿損傷或誤扎；④盡量減少對(duì)腎臟過(guò)多牽扯和翻動(dòng)，否則易造成血管扭曲、痙攣，不利于患者術(shù)后腎功能恢復(fù)；⑤術(shù)中應(yīng)充分利用腹腔鏡圖像清晰、放大、且不受視角限制的優(yōu)點(diǎn)，從多角度、多方位進(jìn)行仔細(xì)觀察，分別從腎門的背側(cè)及腹側(cè)交替進(jìn)行分離，最終使腎動(dòng)脈、靜脈、輸尿管上段完全“骨骼化”；⑥為防止術(shù)后腎下垂情況出現(xiàn)，可用2－0絲線將腎上極包膜與腰肌筋膜縫合固定，術(shù)后靜臥休息3 天，減少起身活動(dòng)。

本組資料進(jìn)一步證實(shí)后腹腔鏡RRPLD 治療乳糜尿療效肯定，具有創(chuàng)傷小、術(shù)中出血少、淋巴管結(jié)扎徹底、圍術(shù)期并發(fā)癥少、術(shù)后住院時(shí)間短以及恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，是目前治療乳糜尿較理想的手術(shù)方法。

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