蘇新軍 程躍 吳科榮 方立 羅春華

1寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院泌尿外科315000浙江寧波

慢性睪丸疼痛的病因不特異，且復(fù)雜多樣。可能的病因包括前列腺炎，睪丸、附睪腫瘤，慢性睪丸、附睪炎癥、附睪結(jié)核、睪丸損傷、絕育術(shù)后精子囊腫形成、精索靜脈曲張、隱匿性疝、腸易激綜合征等[1]。病因明確的慢性睪丸疼痛可通過相應(yīng)的治療緩解，原因不明的慢性睪丸疼痛常難以治療。筆者探索應(yīng)用一種新型陰囊鏡設(shè)備（專利號(hào)：201310183965.4；圖1），對(duì)慢性睪丸疼痛患者進(jìn)行病因檢查，并行針對(duì)性治療，初步結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2011年6月～2013年5月，筆者共收治23例慢性睪丸疼痛患者。年齡19～65歲，平均35歲。病程3個(gè)月～2年，其中主訴右側(cè)睪丸痛11例，左側(cè)睪丸痛9例，雙側(cè)睪丸痛3例，視覺模擬疼痛評(píng)分（VAS）為3～6分，平均4.4分，曾予非甾體抗炎藥物保守治療3～6個(gè)月，癥狀改善不明顯，否認(rèn)尿頻、尿急等下尿路刺激癥狀，否認(rèn)結(jié)石病史，否認(rèn)疝修補(bǔ)、輸精管結(jié)扎等手術(shù)病史。B超測(cè)定：雙腎、輸尿管、膀胱未見異常回聲；1例提示前列腺輕度增生；雙側(cè)精索靜脈未見曲張；雙睪丸、附睪、輸精管未見異常；5例雙側(cè)輕度鞘膜積液（10～20ml，疼痛為雙側(cè)）；1例右側(cè)輕度鞘膜積液（10～20ml，疼痛為右側(cè)）；1例右側(cè)中度鞘膜積液（40ml），左側(cè)輕度積液（10～20ml，疼痛為左側(cè)）。

1.2 手術(shù)方法

硬膜外麻醉下，患者取截石位。于疼痛側(cè)陰囊中上方切開0.5cm，用蚊氏鉗鈍性分離皮下組織至睪丸鞘膜，布巾鉗提起睪丸鞘膜，用專用穿刺針穿刺入睪丸鞘膜；退出針芯，置入導(dǎo)絲，退出穿刺針，沿指引導(dǎo)絲置入工作鞘，退出導(dǎo)絲，連接三通件、光源光纖及200μm鈥激光光纖；生理鹽水間斷充盈睪丸鞘膜腔，以保持視野清晰；鏡下見疼痛側(cè)睪丸或附睪表面可見1～2枚睪丸附件或附睪附件漂浮于水中，蒂長0.5～1.5cm（圖2），蒂根部扭轉(zhuǎn)90～180°，部分充血、水腫；非疼痛側(cè)睪丸及附睪表面未見睪丸及附睪附件，可見附睪表面充血；陰囊鏡下用活檢鉗取出部分睪丸／附睪附件送病檢，殘端用200μm 光纖，1.2～1.5J／15～20Hz（18～30 W）功率鈥激光汽化病灶（圖3）；沖洗睪丸鞘膜腔，排出積液，睪丸附睪表面噴灑慶大霉素液16萬u，退出陰囊鏡，陰囊托上抬陰囊。

1.3 術(shù)后隨訪及觀察

陰囊鏡檢后短期內(nèi)患者陰囊壁穿刺點(diǎn)呈輕-中度水腫，考慮穿刺點(diǎn)皮下滲漏積液，故術(shù)后需觀察患者陰囊壁水腫消退時(shí)間，術(shù)后患者主訴疼痛癥狀變化及時(shí)間，術(shù)后患者睪丸鞘膜積液消退情況及有無復(fù)發(fā)。

圖1 陰囊鏡及其組件；圖2 睪丸附件漂浮于水中，蒂長約0.5～1.5cm；圖3 鈥激光汽化病灶殘端

2 結(jié)果

本組23例患者的手術(shù)均獲成功，手術(shù)時(shí)間45～90min，平均52min；術(shù)中有輕中度陰囊皮下水腫，無陰囊血腫、睪丸破裂等并發(fā)癥。術(shù)后第1天，23例患者中，6例陰囊壁輕度水腫，17例陰囊水腫基本消退，雙睪丸、附睪界限清晰，觸痛陰性。術(shù)后第3天，6例患者中陰囊壁水腫全部消退，陰囊疼痛癥狀消失，體檢睪丸、附睪未捫及異常，21例患者術(shù)后3d出院，2例患者因術(shù)中陰囊鏡檢右附睪表面炎性充血明顯，繼續(xù)抗感染治療，于術(shù)后第6天痊愈出院。術(shù)后1個(gè)月門診隨訪，23例患者體檢陰囊外觀正常，雙睪丸、附睪未捫及異常，陰囊透光試驗(yàn)陰性，陰囊疼痛評(píng)分0～1分，平均0.3分；復(fù)查B超雙睪丸、附睪血流正常，未見異?；芈?，睪丸鞘膜腔內(nèi)未見積液。術(shù)后病理顯示纖維囊壁鈣化或潴留囊腫組織。

3 討論

慢性睪丸痛定義為間歇性或持續(xù)性單側(cè)、雙側(cè)或雙側(cè)游走性疼痛，持續(xù)時(shí)間應(yīng)超過3個(gè)月[2]。引起慢性睪丸疼痛的病因很多。感染性疾病如慢性睪丸、附睪炎、慢性前列腺炎、慢性精索炎、附睪、睪丸結(jié)核等可能引起睪丸疼痛，此外睪丸、附睪腫瘤、輸精管結(jié)扎、精索靜脈曲張、睪丸鞘膜積液也是引起睪丸疼痛的病因[3，4]。慢性睪丸疼痛患者均應(yīng)行高分辨率陰囊多普勒彩超檢查，以更準(zhǔn)確地了解陰囊內(nèi)容物情況，并了解可能的潛在病變。在明確疼痛原因后可采取有針對(duì)性的治療方法，然而仍有相當(dāng)數(shù)量的睪丸痛找不到原因[1]，往往只能根據(jù)經(jīng)驗(yàn)對(duì)癥治療，而藥物治療效果不佳的患者[3]令臨床醫(yī)師十分棘手。

陰囊鏡為慢性睪丸疼痛患者提供了新的檢查和治療方法。最早于1990年，孫光首次報(bào)道了自制陰囊鏡[5]，主要用于陰囊內(nèi)容物腫塊活檢，不育癥患者睪丸活檢、輸精管造影及血管造影[3]。1996年，楊金瑞等應(yīng)用陰囊鏡對(duì)30例患者行陰囊鏡檢查，用于診斷陰囊內(nèi)腫塊的性質(zhì)，發(fā)現(xiàn)其對(duì)實(shí)質(zhì)性腫塊的診斷符合率高于彩超[6]。Shafik[7]和 Franco等[8]分別于1990年和1994年作了初步探索，近期報(bào)道見于2004年王偉等[9]應(yīng)用自制陰囊鏡檢查陰囊內(nèi)病變。此后10年陰囊鏡臨床應(yīng)用報(bào)道很少，歸其原因可能是陰囊位置表淺，大多數(shù)疾病可通過開放手術(shù)探查。另外，陰囊鏡設(shè)備及技術(shù)不完善，臨床適用性不強(qiáng)也是其較常見原因。隨著微創(chuàng)手術(shù)深入人心，各種內(nèi)窺鏡已經(jīng)成為泌尿外科醫(yī)師診斷治療疾病不可或缺的工具，從膀胱鏡到輸尿管鏡、經(jīng)皮腎鏡、腹腔鏡，技術(shù)的進(jìn)步使得內(nèi)鏡越來越纖細(xì)，用途越來越廣泛。對(duì)于不明原因的慢性睪丸疼痛，陰囊鏡檢查不失為理想的檢查、治療方法，值得改良和創(chuàng)新。

為此，我們研制了一種新型陰囊鏡檢查設(shè)備，鏡體直徑2mm，尾部連接有3個(gè)通道；可分別置入觀察光纖、沖水閥及鈥激光光纖或活檢鉗；設(shè)備精巧，可直接穿刺睪丸鞘膜腔，直視下觀察睪丸、附睪表面病變，可取活檢及鈥激光直接燒灼病變部位，手術(shù)微創(chuàng)，術(shù)后患者恢復(fù)快，副作用小。

本資料中，23例患者均發(fā)現(xiàn)疼痛側(cè)睪丸／附睪表面發(fā)現(xiàn)帶長蒂的囊腫樣物，蒂根部扭轉(zhuǎn)90～180°，部分充血、水腫；術(shù)后病理檢查證實(shí)為纖維囊壁鈣化或潴留囊腫組織，結(jié)合文獻(xiàn)考慮陰囊鏡下所見異常組織為不全扭轉(zhuǎn)的睪丸／附睪附件[10]；術(shù)中給予陰囊鏡下鈥激光燒灼病變部位，術(shù)后患者慢性睪丸疼痛癥狀得到緩解，術(shù)后1個(gè)月門診隨訪疼痛無復(fù)發(fā)，且未再發(fā)睪丸鞘膜積液。據(jù)此結(jié)果，考慮慢性睪丸痛可能由睪丸／附睪附件不全扭轉(zhuǎn)所致。

睪丸／附睪附件急性扭轉(zhuǎn)后患者常突感患側(cè)睪丸疼痛，向腹股溝或下腹部放射，疼痛程度一般不及睪丸扭轉(zhuǎn)；且陰囊皮膚有輕度紅腫，睪丸與精索的關(guān)系正常；有時(shí)可在睪丸上觸到痛性小結(jié)，有時(shí)可繼發(fā)鞘膜積液，部分為血性液體，透光試驗(yàn)陽性，并可發(fā)現(xiàn)稍黑的結(jié)節(jié)。鑒別本病主要依據(jù)癥狀、體征。B型超聲可探及睪丸或附睪的一側(cè)有一異?；芈晠^(qū)。多普勒探測(cè)睪丸的血流量正常以區(qū)別于睪丸扭轉(zhuǎn)[11]。

睪丸或附睪附件的解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)決定其易發(fā)生扭轉(zhuǎn)，其不全扭轉(zhuǎn)也可引起患者的慢性睪丸疼痛。此類患者由于疼痛癥狀不典型，可持續(xù)或間歇發(fā)作，無其他疾病的伴隨癥狀，且體檢常無陽性體征，陰囊多普勒彩超檢查除發(fā)現(xiàn)部分有輕度睪丸鞘膜積液外，睪丸或附睪附件血流正常，彩超常難以發(fā)現(xiàn)異常。因此陰囊鏡檢在明確慢性睪丸痛病因方面有其得天獨(dú)厚的優(yōu)勢(shì)，既可檢查又可作為治療方式；同時(shí)保留了睪丸鞘膜的完整性，避免了睪丸鞘膜切開后與睪丸白膜形成的瘢痕粘連，影響睪丸的生理性滑動(dòng)而導(dǎo)致的醫(yī)源性睪丸慢性疼痛。

陰囊鏡器械的改進(jìn)，避免了睪丸鞘膜的切開，減少了醫(yī)源性慢性睪丸疼痛。陰囊鏡檢查用于慢性睪丸痛的診治成功，也許將使陰囊鏡真正適用于臨床成為可能。

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