潘鐵軍 劉偉 楊家榮 文瀚東 沈國(guó)球 涂忠 謝森

1廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院430071 武漢

后腹腔鏡下輸尿管切開(kāi)取石術(shù)（Retroperitoneal laparoscopicl ureterolithotomy，RLUL）已經(jīng)發(fā)展成為一種常規(guī)治療輸尿管上段結(jié)石的微創(chuàng)方法。筆者于2010年8月～2011年10月在RLUL后輸尿管內(nèi)雙J管采用鉗夾平移雙J管置入法，置入過(guò)程簡(jiǎn)單、安全、迅速，有效地縮短手術(shù)時(shí)問(wèn)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組患者34例，其中男21例，女13例，年齡18～70歲，平均39歲。左側(cè)19例，右側(cè)15例，所有患者術(shù)前經(jīng)過(guò)超聲、KUB／IVP 或CTU 檢查確診?；颊呋寄I臟均伴有不同程度積水，其中術(shù)前腎穿刺造瘺3例，1例患者病程中曾行ESWL治療。

1.2 置管方法

術(shù)前行KUB＋I(xiàn)VP明確輸尿管結(jié)石位置?；颊哂谌槌晒笕〗?cè)臥位，腰部抬高，常規(guī)建立腹膜后腔隙。在髂棘上2 橫指、肋緣下腋前線、腋后線置人Trocar及操作器械與監(jiān)視系統(tǒng)。游離出結(jié)石所在輸尿管段，切開(kāi)輸尿管取出結(jié)石。預(yù)先將導(dǎo)絲插入雙J管開(kāi)口端至閉合端，然后將雙J管閉合端經(jīng)Trocar向下經(jīng)輸尿管切口插入遠(yuǎn)端直至膀胱，將導(dǎo)絲拔出3～4cm 后繼續(xù)向下插入直至輸尿管切口處僅余1～2cm 長(zhǎng)度，拔除內(nèi)置導(dǎo)絲（圖1A），用兩把血管鉗將雙J管固定捋直后，用兩把血管鉗配合將雙J管尾端插入輸尿管近端切口內(nèi)，然后用上方的彎鉗立即夾住近端輸尿切口上端及內(nèi)置雙J管，用下方彎鉗將切口外露雙J管在切口下緣處夾緊，略松開(kāi)上方的彎鉗，同時(shí)下方的彎鉗自下而上將雙J管平移至切口上緣不能移動(dòng)為止，這時(shí)上方彎鉗輕夾輸尿管及內(nèi)側(cè)J管，下方彎鉗自切口下緣夾緊雙J管后重復(fù)上述過(guò)程，將雙J管平移至腎盂內(nèi)。再由近及遠(yuǎn)向近端輸尿管內(nèi)平移，近端鉗夾輸尿管則同時(shí)稍松開(kāi)后再鉗夾固定，遠(yuǎn)端鉗再向近端推送相配合，根據(jù)雙J管刻度及術(shù)前定位，調(diào)整雙J管位置（圖1B）。將雙J管置入至腎盂端（平移法），置管后以4－0可吸收縫線間斷縫合輸尿管切口。術(shù)后均放置腹膜后引流管一根。

圖1 平移法內(nèi)置導(dǎo)絲示意圖

2 結(jié)果

本組手術(shù)中放置雙J管全部成功，平均置管時(shí)間3～5min，手術(shù)時(shí)間10～30min，平均手術(shù)時(shí)間20min。術(shù)后5～7d拔除導(dǎo)尿管待引流管無(wú)引流物后拔除腹膜后引流管，查KUB平片示雙J管位置正常；術(shù)后1個(gè)月拔除雙J管。術(shù)后均無(wú)漏尿及感染發(fā)熱病例。

3 討論

腹腔鏡下輸尿管切開(kāi)取石術(shù)中置入雙J管方法較多，如吸引器法、導(dǎo)管法［1］、經(jīng)膀胱鏡預(yù)先輸尿管內(nèi)逆行置入法［2］、直接置入法等。對(duì)于近端雙J管置入則較少有詳細(xì)闡述。筆者認(rèn)為，在實(shí)際操作中，近端置入技巧對(duì)雙J管順利置入難度不亞于遠(yuǎn)端置入。因遠(yuǎn)端置入后，雙J管尾部迂曲打折，插入雙J管后如不能固定雙J管尾端易彈回造成困擾。用兩把血管鉗將雙J管固定捋直后，用兩把血管鉗配合將雙J管尾端插入輸尿管近端切口內(nèi)。另外用一把彎鉗立即鉗夾固定近端輸尿管切口上端及內(nèi)置雙J管，用遠(yuǎn)端彎鉗將切口外側(cè)雙J管鉗夾由近及遠(yuǎn)向近端輸尿管內(nèi)夾送，近端鉗夾輸尿管與遠(yuǎn)端推送相配合，雙J管則被順利置入腎盂內(nèi)。

綜上所述，鉗夾平移法置入雙J管近端可有效節(jié)約置管時(shí)間，減少輸尿管損傷，有利于患者順利康復(fù)。過(guò)程簡(jiǎn)單、有效、省時(shí)，值得進(jìn)一步推廣。

［1］張旭，朱慶國(guó)，馬鑫，等.后腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石術(shù)26例.臨床泌尿外科雜志，2003，18（6）：327－329.

［2］賴載禮，賴建華，張建宗，等.改良術(shù)前置雙J管腹腔鏡腎盂輸尿管切開(kāi)取石術(shù).河北醫(yī)藥，2009，31（20）：2728－2729.