明少雄 郭剛△ 蔡偉 祝強(qiáng) 李錚 張旭

1中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院泌尿外科100853 北京

2貴州省黔西南州人民醫(yī)院泌尿外科

1 資料與方法

1.1 病例資料

患者，女，51歲。因“左側(cè)膿腎切除術(shù)后6個(gè)月、切口腫痛4個(gè)月”于2013年4月入院?；颊?012年10月25日因左側(cè)膿腎在我院行后腹腔鏡下左腎切除術(shù)，術(shù)中可見(jiàn)左腎積膿，術(shù)后病理示：左腎盂結(jié)石伴黃色肉芽腫性腎盂腎炎?；颊咝g(shù)后左側(cè)腰部切口反復(fù)感染，手術(shù)切口瘢痕處有一竇道，每日有少許膿性分泌物流出，行腹部CT 檢查可見(jiàn)左腎切除術(shù)后改變，術(shù)區(qū)結(jié)構(gòu)紊亂，見(jiàn)條片狀高密度影，呈滲出性改變。患者術(shù)前診斷為左側(cè)膿腎切除術(shù)后、切口感染并竇道形成，術(shù)中取右側(cè)45°斜臥位，分別于臍上2cm、左鎖骨中線肋緣下、左鎖骨中線髂嵴水平置入10 mm、5 mm、12 mm Trocar，全麻下行經(jīng)腹路徑腹腔鏡下左腎區(qū)探查、炎性腫物切除、竇道切除術(shù)，術(shù)后經(jīng)12mm Trocar處放置乳膠引流管，術(shù)后第3天拔除引流管，術(shù)后第4天時(shí)，患者訴腹痛，伴惡心、嘔吐，查體：腹軟，左下腹12mm Trocar切口處壓痛，無(wú)反跳痛、腹肌緊張，行腹部立位平片示：腹部少量游離氣體（圖1），給予對(duì)癥處理后癥狀緩解，晚6時(shí)患者腹痛、惡心、嘔吐加重，查體可見(jiàn)左下腹12mm Trocar處可見(jiàn)約6cm×6cm包塊，質(zhì)軟，壓之痛，行腹部CT 檢查示：左側(cè)腹壁囊狀影，與腹腔相通，考慮腹壁疝（圖2）。

1.2 手術(shù)方法

在全麻下急診行剖腹探查，患者取平臥位，常規(guī)消毒鋪巾，以包塊為中心行長(zhǎng)約12cm 縱行切口，逐層切開(kāi)各層組織，即可見(jiàn)嵌頓腸管，徹底松解疝環(huán)后，見(jiàn)嵌頓腸管長(zhǎng)約6cm，腸壁顏色暗紅，局部腸壁及系膜呈線樣淤血樣改變（圖3），可見(jiàn)腸管蠕動(dòng)，局部捫及腸系膜動(dòng)脈搏動(dòng)，予溫鹽水紗布熱敷30min后，腸管顏色變?yōu)榉奂t色，局部淤血消散明顯，腸管蠕動(dòng)好，無(wú)明顯壞死表現(xiàn)，還納入腹腔，逐層縫合切口，手術(shù)結(jié)束。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后患者給予禁食、持續(xù)胃腸減壓、靜脈營(yíng)養(yǎng)、抗感染治療等，術(shù)后第4天患者排氣排便正常，拔除胃管并進(jìn)清流食，術(shù)后第5天改進(jìn)流食，第6天改進(jìn)半流食，無(wú)腹脹、腹痛等不適，術(shù)后1周患者康復(fù)出院。術(shù)后隨訪至今，未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

圖1 腹部平片示膈下見(jiàn)游離氣體；

圖2 CT 示左側(cè)腹壁囊狀影，與腹腔相通，考慮腹壁疝；

圖3 嵌頓腸管，表面淤血

2 討論

隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展與成熟，其越來(lái)越多地應(yīng)用于泌尿外科領(lǐng)域的臨床診斷和治療中。腹腔鏡術(shù)后Trocar 部位疝（Trocar Site Hernia，TSH）是一種少見(jiàn)的腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥，由Fear等［1］于1968年首次報(bào)道，其發(fā)生主要是由于Trocar穿刺孔部位腹壁存在缺損，腹腔內(nèi)組織或臟器通過(guò)缺損部位突出皮下間隙所致，多見(jiàn)于普外科及婦產(chǎn)科等經(jīng)腹腔入路腹腔鏡手術(shù)，發(fā)生率為0.18%～2.80%［2］，TSH 一旦發(fā)生，無(wú)自愈可能，且易引起腸梗阻等嚴(yán)重并發(fā)癥，多需手術(shù)治療。目前我國(guó)大多數(shù)泌尿外科手術(shù)都采取后腹腔入路腹腔鏡手術(shù)，TSH 極其罕見(jiàn)，但隨著機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)、混合NOTES手術(shù)等經(jīng)腹入路腹腔鏡手術(shù)在泌尿外科的應(yīng)用，TSH的發(fā)生亦需應(yīng)引起泌尿外科醫(yī)生的重視。

2.1 TSH 發(fā)生的相關(guān)因素

2.1.1 Trocar直徑大小 腹腔鏡手術(shù)所用Trocar直徑的大小與術(shù)后TSH 發(fā)生率密切相關(guān)。據(jù)美國(guó)婦科腔鏡醫(yī)師聯(lián)合會(huì)統(tǒng)計(jì)：在840例術(shù)后發(fā)生TSH的患者中，725例（86.3%）發(fā)生于直徑≥10mm的Trocar穿刺孔中，92例（10.9%）發(fā)生在Trocar直徑≥8mm 而＜10mm的穿刺孔上，僅有23例（2.7%）發(fā)生在Trocar 直徑＜8mm的穿刺孔上［3］。Tonouchi等［4］也通過(guò)系列研究表明：Trocar 直徑越大，TSH的發(fā)生率越高。此外，尚有TSH 發(fā)生在直徑為5mm、3mm Trocar穿刺孔中的報(bào)道［5，6］。

2.1.2 Trocar類型 Duron 等［7］通過(guò)研究認(rèn)為縫合關(guān)閉Trocar穿刺孔筋膜可以減少TSH的發(fā)生率，而Tarnay等［8］通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究角錐體型、鈍頭圓錐形及切割－膨脹形共計(jì)六種不同頭部外形的Trocar穿刺所造成的腹壁筋膜缺損大小，結(jié)果表明：相同直徑的Trocar，鈍頭圓錐形引起的缺損最小，角錐形次之，切割－膨脹形最大。同時(shí)，有臨床實(shí)踐證實(shí)：相比邊緣鋒利的Trocar，使用圓錐形的Trocar可以顯著降低術(shù)后TSH的發(fā)生率［9］。

2.1.3 是否關(guān)閉筋膜 雖然Duron等［7］認(rèn)為關(guān)閉穿刺孔筋膜能減少腹腔鏡術(shù)后TSH的發(fā)生，但有時(shí)完整關(guān)閉筋膜非常困難，尤其是對(duì)于肥胖患者，因?yàn)榉逝只颊唢@露腹膜及筋膜困難，有時(shí)縫合切口中只關(guān)閉了脂肪層，而未能閉合筋膜，就容易發(fā)展成為疝。不關(guān)閉筋膜缺損能增加TSH的發(fā)生率，但有時(shí)筋膜縫合不當(dāng)也會(huì)增加TSH的發(fā)生率，所以有些學(xué)者認(rèn)為需要完整縫合筋膜，才能降低TSH的發(fā)生率［10］。目前普遍的觀點(diǎn)是對(duì)于任何部位的直徑≥10 mm的Trocar穿刺孔，都必須嚴(yán)格關(guān)閉［11］，而對(duì)于兒童，即使直徑≤5 mm的Trocar穿刺孔也必須嚴(yán)格關(guān)閉［12］。

2.1.4 是否延長(zhǎng)Trocar穿刺孔切口 在手術(shù)過(guò)程中，有時(shí)為了取標(biāo)本、手輔助等需要而延長(zhǎng)切口，延長(zhǎng)切口時(shí)，可能損傷肋間神經(jīng)導(dǎo)致腹壁肌肉萎縮，局部腹壁薄弱，從而發(fā)生TSH，Nassar等［13］的臨床研究發(fā)現(xiàn)延長(zhǎng)臍部切口導(dǎo)致筋膜缺損是術(shù)后發(fā)生TSH 最危險(xiǎn)的因素。

2.1.5 煙囪效應(yīng) 在手術(shù)結(jié)束時(shí)，Trocar排氣閥門(mén)未完全打開(kāi)的情況下，由于腹腔內(nèi)外壓力差的存在，CO2可以推動(dòng)腸管或者大網(wǎng)膜進(jìn)入切口的筋膜，然后被腹肌收縮所嵌頓，這一現(xiàn)象稱為“壓縮空氣效應(yīng)”，也稱為煙囪效應(yīng)［4］。為了預(yù)防煙囪效應(yīng)的發(fā)生，在拔除Trocar時(shí)需緩慢進(jìn)行并盡可能放盡腹腔內(nèi)氣體，拔除套管后，還需仔細(xì)確認(rèn)有無(wú)網(wǎng)膜或者腸段脫出。

2.1.6 是否將網(wǎng)膜、腸管復(fù)位 本病例手術(shù)過(guò)程中，在切除腎區(qū)炎性包塊后將大網(wǎng)膜覆蓋并固定于腎蒂處，而僅僅將腸管復(fù)位，我們認(rèn)為可能是當(dāng)患者腹壓增大如咳嗽時(shí)，將裸露的腸管推向Trocar穿刺孔處，從而引起TSH，故術(shù)后應(yīng)盡可能將腸管、網(wǎng)膜等都進(jìn)行復(fù)位。

2.1.7 患者自身因素Azurin等［14］報(bào)道發(fā)生TSH的患者中90%合并有傷口感染、糖尿病或肥胖。有研究發(fā)現(xiàn)，體質(zhì)指數(shù)高的患者更易于發(fā)生TSH，因其腹內(nèi)壓升高從而導(dǎo)致其危險(xiǎn)性更高［15］。此外，肥胖者腹壁脂肪厚，小切口時(shí)暴露及縫合筋膜難度較大，同時(shí)切口感染或液化的風(fēng)險(xiǎn)比非肥胖者要高。Neri等［16］報(bào)道臍部切口是最常見(jiàn)的感染部位，術(shù)后切口感染是TSH的危險(xiǎn)因素之一，但目前尚無(wú)臨床大樣本統(tǒng)計(jì)結(jié)果。另外，合并糖尿病、低蛋白血癥、體型瘦弱等可造成切口愈合不良或不愈合，術(shù)后肺部感染、咳嗽等可造成腹內(nèi)壓明顯升高、縫線撕脫或組織撕裂從而形成TSH。

2.1.8 其他因素TSH的發(fā)生與Trocar穿刺孔部位相關(guān)，多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道的TSH 都位于腹部正中切口處，臍部最常見(jiàn)，可能與中線切口層次少且無(wú)肌肉保護(hù)相關(guān)［9］。也有學(xué)者認(rèn)為中線以外的穿刺部位因?yàn)榧±w維和筋膜的交叉重疊而不容易出現(xiàn)TSH［17］。Duron等［7］認(rèn)為腹側(cè)壁由兩層筋膜和肌肉組成，理論上不容易裂開(kāi)，其他可能的原因還包括：臍周所使用的Trocar直徑一般比較大、小腸與兩側(cè)腹壁接觸的機(jī)會(huì)較少等。雖然文獻(xiàn)報(bào)道TSH多發(fā)生于腹部正中切口處，但本病例TSH 發(fā)生于腹側(cè)壁，所以也要警惕兩側(cè)腹壁TSH的發(fā)生。此外，也有學(xué)者認(rèn)為，術(shù)中麻醉及肌肉松弛也與TSH的發(fā)生有關(guān)，如蘇醒過(guò)早，皮膚縫合尚未完成，患者即已開(kāi)始腹式呼吸，或蘇醒過(guò)程中肺部充氣過(guò)猛以及在拔除氣管插管前吸痰和拔管時(shí)對(duì)氣道刺激，均可引起腹內(nèi)壓升高而致組織疝入切口。

2.2 TSH 分型

根據(jù)TSH 發(fā)生的時(shí)間及形態(tài)，Tonouchi等［4］進(jìn)行了大量的文獻(xiàn)復(fù)習(xí)和統(tǒng)計(jì)后，將TSH 分為早發(fā)型、遲發(fā)型以及特殊型三種類型。早發(fā)型多發(fā)生在術(shù)后數(shù)天內(nèi)發(fā)生，腹直肌前、后鞘和腹膜均裂開(kāi)，多表現(xiàn)為小腸梗阻。遲發(fā)型TSH 多于術(shù)后3個(gè)月后發(fā)生，表現(xiàn)為腹直肌前、后鞘裂開(kāi)，但腹膜連續(xù)，突出形成疝囊。特殊型TSH 中腹壁全層裂開(kāi)，腸道或網(wǎng)膜突出腹壁，無(wú)疝囊，是早發(fā)型的一種特殊形式，F(xiàn)ear［1］在1968年報(bào)道的首例TSH 即屬于特殊型。王亞軍等［17］統(tǒng)計(jì)了國(guó)內(nèi)報(bào)道的9例TSH，其中5例為早發(fā)型，均發(fā)生于術(shù)后2～7天；3例為遲發(fā)型，發(fā)生于術(shù)后3～12個(gè)月；1例為特殊型，患者于術(shù)后7天大網(wǎng)膜疝出腹壁切口。根據(jù)上述分類標(biāo)準(zhǔn)，本文報(bào)告的病例應(yīng)為早發(fā)型TSH。

2.3 TSH 臨床表現(xiàn)

TSH的臨床表現(xiàn)主要取決于疝內(nèi)容物及有無(wú)嵌頓，疝內(nèi)容物多為大網(wǎng)膜、小腸，彭滔等［18］報(bào)道2007～2010年其診治的7例TSH 中，疝內(nèi)容物均為大網(wǎng)膜，王亞軍等［17］統(tǒng)計(jì)國(guó)內(nèi)報(bào)道的9例TSH中，5例疝內(nèi)容物為大網(wǎng)膜，4例為小腸。而本文報(bào)道的病例因術(shù)中將大網(wǎng)膜覆蓋固定于腎蒂處，所以疝內(nèi)容物為小腸。TSH 輕者可無(wú)明顯不適或僅表現(xiàn)為切口部位可回復(fù)性包塊，而發(fā)生腸管嵌頓時(shí)可有表現(xiàn)為腸梗阻，發(fā)生壞死甚至可以出現(xiàn)腹膜炎的表現(xiàn)。早發(fā)型TSH 發(fā)生小腸梗阻和嵌頓的概率比較大，常在術(shù)后2周內(nèi)出現(xiàn)Richter疝，典型的表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹脹、腹痛［19］，遲發(fā)型則常表現(xiàn)為腹脹，多無(wú)小腸梗阻，難以早期發(fā)現(xiàn)。特殊型因其臨床表現(xiàn)比較明顯，易于早期發(fā)現(xiàn)并進(jìn)行治療。

2.4 TSH的診斷

在經(jīng)腹腔泌尿外科手術(shù)中，除回腸膀胱術(shù)外，其他手術(shù)極少嚴(yán)重干擾腸道，故術(shù)后出現(xiàn)腹脹、嘔吐、腹部膨隆等消化道癥狀時(shí)，應(yīng)高度警惕TSH的發(fā)生。對(duì)于特殊型TSH，因其臨床表現(xiàn)典型，易于診斷。而對(duì)于早發(fā)型TSH，因其臨床表現(xiàn)相對(duì)隱匿，且其發(fā)病時(shí)間、臨床表現(xiàn)等與術(shù)后早期炎性腸梗阻相似，需行腹部CT、胃腸道造影等檢查進(jìn)行確診。遲發(fā)型TSH 多發(fā)生于患者出院后，且患者多無(wú)明顯臨床癥狀，故診斷比較困難，對(duì)于無(wú)明顯臨床癥狀的TSH 是否需要進(jìn)一步的檢查明確診斷，目前尚無(wú)定論［4］。

2.5 TSH的治療

腹腔鏡術(shù)后TSH 發(fā)生后，無(wú)自愈可能，多需手術(shù)治療。Velasco等［20］認(rèn)為，所有腹腔鏡手術(shù)后早期腸梗阻均需要再次手術(shù)，并以術(shù)后2周為分界，2周內(nèi)發(fā)生的小腸梗阻推薦再次手術(shù)治療，保守治療不僅會(huì)延誤治療時(shí)間和增加醫(yī)療費(fèi)用，嚴(yán)重者會(huì)導(dǎo)致小腸壞死。所以對(duì)于腹腔鏡術(shù)后2 周內(nèi)懷疑發(fā)生小腸梗阻的患者，應(yīng)立刻行CT、胃腸造影檢查，一旦確診，盡早手術(shù)治療，手術(shù)可以采用腹腔鏡方式進(jìn)行，若腔鏡下無(wú)法完成，應(yīng)考慮開(kāi)腹探查。對(duì)于疝環(huán)較小者，可以直接行筋膜縫合關(guān)閉予以修補(bǔ)，而對(duì)于疝環(huán)較大者，則需應(yīng)用人工補(bǔ)片進(jìn)行修補(bǔ)。對(duì)于無(wú)腸梗阻的遲發(fā)型TSH，因其多發(fā)生于術(shù)后3個(gè)月后，如無(wú)長(zhǎng)期的隨訪，很難發(fā)現(xiàn)，患者多未行手術(shù)治療［21］，曾有1例腹腔鏡術(shù)后遲發(fā)型TSH 患者術(shù)后27個(gè)月出現(xiàn)絞窄性腸梗阻的報(bào)道，所以遲發(fā)型TSH 也需要警惕，必要時(shí)盡早行手術(shù)治療。

2.6 TSH的預(yù)防

預(yù)防腹腔鏡術(shù)后TSH的發(fā)生，關(guān)鍵在于了解引起TSH的危險(xiǎn)因素及其機(jī)制并作出針對(duì)性的預(yù)防措施，如術(shù)后嚴(yán)格關(guān)閉筋膜，尤其是對(duì)有肥胖、糖尿病等高危因素的患者，在保證安全順利完成手術(shù)的情況下，盡可能選擇鈍頭圓錐形、直徑小的Trocar，穿刺時(shí)傾斜穿刺，避免腹直肌前、后鞘缺損區(qū)的直接相對(duì)，手術(shù)結(jié)束后將腸管、網(wǎng)膜恢復(fù)解剖位置。因TSH 多數(shù)發(fā)生于腹部中線位置尤其是臍部，Bowrey等［15］主張應(yīng)用旁正中入路使腹直肌前、后鞘缺損分開(kāi)，拔出Trocar后腹直肌回縮可以填補(bǔ)中間缺損，同時(shí)應(yīng)與麻醉醫(yī)生充分溝通協(xié)調(diào)，保證拔除Trocar時(shí)腹肌松弛狀態(tài)良好，并緩慢放出腹內(nèi)氣體。此外，術(shù)后針對(duì)性應(yīng)用抗生素，預(yù)防Trocar穿刺部位切口感染，也可以一定程度上降低TSH的發(fā)生率［22］。

隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷成熟、腹腔鏡術(shù)者經(jīng)驗(yàn)的增長(zhǎng)、腹腔鏡設(shè)備的不斷進(jìn)步以及對(duì)TSH 研究的越來(lái)越深入，腹腔鏡術(shù)后Trocar部位疝將得到有效避免，發(fā)生率將會(huì)進(jìn)一步減低。但隨著機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)、混合NOTES手術(shù)、經(jīng)腹腔單孔腹腔鏡手術(shù)等經(jīng)腹腔入路手術(shù)越來(lái)越多的應(yīng)用于泌尿外科領(lǐng)域，TSH 發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)也進(jìn)一步增高，需要引起泌尿外科醫(yī)生足夠的重視。

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