羅曉麗 鄧仁生 申源生

（惠州市中心人民醫(yī)院心內(nèi)科，廣東 惠州 516000）

重組人腦利鈉肽治療急性重癥心肌炎伴心力衰竭患者的臨床觀察

羅曉麗 鄧仁生 申源生

（惠州市中心人民醫(yī)院心內(nèi)科，廣東 惠州 516000）

目的 觀察重組人腦利鈉肽（rhBNP）用于急性重癥心肌炎伴心力衰竭患者臨床療效和安全性。方法 選擇急性心肌炎合并心力衰竭的患者21例，隨機(jī)分為常規(guī)治療組（10例）和rhBNP治療組（11例），rhBNP組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用重組人腦利鈉肽，先靜脈推注1.5μg/kg負(fù)荷量，再以0.0075μg/kg/min維持靜脈用藥48h。用藥前后檢測(cè)血清NT-proBNP水平，肌鈣蛋白、CK-MB、肝腎功能、超聲心動(dòng)圖評(píng)價(jià)EF，并重新評(píng)估患者（NYHA）分級(jí)。結(jié)果 兩組NT-proBNP水平均下降，rhBNP組更明顯（P＜0.05），兩組EF、心功能均提高，rhBNP組更明顯（P＜0.05）。結(jié)論 與常規(guī)治療組比較，rhBNP能更好地改善急性重癥心肌炎伴心力衰竭患者的臨床狀況，且無明顯不良反應(yīng)。

重組人腦利鈉肽；重癥心肌炎；心力衰竭

病毒性心肌炎是嗜心肌病毒感染引起的以心肌非特異性間質(zhì)性炎癥為主要病變的心肌炎。大多數(shù)表現(xiàn)為輕微的、自限性過程，少數(shù)患者發(fā)展為嚴(yán)重心律失常、心力衰竭、心源性休克等重癥心肌炎。目前對(duì)于重癥心肌炎尚無特效的治療方法，出現(xiàn)心力衰竭者按常規(guī)心力衰竭治療。近年來重組人腦利鈉肽（rhBNP）在國際、國外被廣泛用于失代償性心力衰竭患者，但對(duì)心肌炎合并心力衰竭患者報(bào)道不多，我們對(duì)此進(jìn)行觀察，評(píng)估該藥用于急性心肌炎合并心力衰竭患者的療效和安全性，希望給該疾病的治療提供一些參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

①研究對(duì)象：2009年1月至2012年12月期間于我院心內(nèi)科住院的急性心肌炎合并心力衰竭的患者21例，男性12例，女性9例，年齡16～42歲。入選患者參照1999年全國心肌炎心肌病專題研討會(huì)提出的急性心肌炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，經(jīng)病史、心電圖、心肌酶學(xué)、肌鈣蛋白、病原學(xué)及心臟彩超檢查診斷為急性心肌炎，按紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）分級(jí)為III～Ⅳ級(jí)，隨機(jī)分為常規(guī)治療組（10例）和rhBNP治療組（11例）。②排除標(biāo)準(zhǔn)：出現(xiàn)頑固性低血壓狀態(tài)（收縮壓＜90mmHg）或心源性休克、嚴(yán)重肝腎功能衰竭患者。

表1 兩組基線臨床特征比較（）

表1 兩組基線臨床特征比較（）

組別例數(shù)年齡(歲)男性(例)收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)NYHA III級(jí)(例)NT-proBNP(pg/mL)EF(%)常規(guī)治療組1026.3±15.85105.3±11.476.2±6.173970.7±1389.335.1±5.9 rhBNP組1127.7±14.27106.0±10.278.4±5.884139.2±1319.534.7±6.3

表2 兩組治療前后NT-proBNP及射血分?jǐn)?shù)（EF）比較

1.2 研究方法

所有入選患者均給予臥床休息、吸氧、維生素C、輔酶Q10、曲美他嗪、ACEI治療，出現(xiàn)心律失常者根據(jù)病情予以抗心律失常、臨時(shí)起搏器或電除顫治療。根據(jù)心力衰竭及尿量情況調(diào)整呋塞米用量，不換劑型或加用其他利尿劑。rhBNP組在此基礎(chǔ)上加用重組人腦利鈉肽（商品名新活素，成都諾迪康生物制藥有限公司），先靜脈推注1.5μg/kg負(fù)荷量，再以0.0075μg/kg/min維持靜脈用藥48h。常規(guī)治療組靜脈使用硝酸甘油注射液持續(xù)泵入及小劑量洋地黃。

1.3 觀察項(xiàng)目

兩組患者在治療前和用藥48h后檢測(cè)血清NT-proBNP水平，肌鈣蛋白、CK-MB、肝腎功能、超聲心動(dòng)圖評(píng)價(jià)EF，并重新評(píng)估患者（NYHA）分級(jí)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組基線特征比較

見表1。兩組患者年齡、性別、血壓、心功能分級(jí)、NT-proBNP、射血分?jǐn)?shù)（EF）等基線特征比較，P＞0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 兩組治療前后NT-proBNP及射血分?jǐn)?shù)（EF）比較

見表2。兩組治療前后NT-proBNP水平明顯下降（P＜0.05），rhBNP組下降更明顯，與常規(guī)治療組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組的心臟射血分?jǐn)?shù)（EF）均提高改善（P＜0.05），rhBNP組改善更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3 不良反應(yīng)

用藥過程中，rhBNP組無人出現(xiàn)低血壓及肝腎功能損害表現(xiàn)。

3 討 論

急性重癥心肌炎是臨床上的急危重癥，心肌發(fā)生彌漫性炎癥導(dǎo)致出現(xiàn)惡性心律失常、心力衰竭、心源性休克，病情兇險(xiǎn)。目前常用的治療方法包括抗病毒、保護(hù)心肌的一般治療，出現(xiàn)心力衰竭時(shí)按利尿、強(qiáng)心、擴(kuò)血管、ACEI處理，免疫抑制劑的使用尚存在爭(zhēng)議，整體療效欠佳。重組人腦利鈉肽近年來被廣泛用于各種原因?qū)е碌男牧λソ遊2]，但用于心肌炎的報(bào)道較少，本研究觀察了該藥用于重癥心肌炎伴心力衰竭的療效，探討該疾病的新方法。

人腦利鈉肽又稱B型鈉尿肽（Brain natriuretic peptide，BNP），是由心肌細(xì)胞合成的具有生物學(xué)活性的天然激素，主要在心室表達(dá)，同時(shí)也存在于腦組織中。在正常人中水平極低，當(dāng)左心室功能不全時(shí)，由于心肌擴(kuò)張而快速合成釋放入血，有助于調(diào)節(jié)心臟功能，是人體應(yīng)激大量產(chǎn)生的一種補(bǔ)充代償?shù)臋C(jī)制。重組人腦利鈉肽為一種通過重組DNA技術(shù)用大腸桿菌生產(chǎn)的無菌凍干制劑，與心室肌產(chǎn)生的內(nèi)源性腦利鈉肽有相同的氨基酸序列。在本研究中，急性重癥心肌炎出現(xiàn)心力衰竭時(shí)，患者體內(nèi)NT-proBNP水平明顯升高，同時(shí)心臟射血分?jǐn)?shù)降低，隨著病情的好轉(zhuǎn)，NT-proBNP水平較治療前明顯降低，而在rhBNP治療組較常規(guī)治療組NT-proBNP水平降低、EF好轉(zhuǎn)更明顯，說明rhBNP較常規(guī)治療能更好地改善心功能。

重組人腦利鈉肽通過與特異性的利鈉肽受體（該受體與鳥苷酸環(huán)化酶相藕聯(lián)）結(jié)合，引起了細(xì)胞內(nèi)環(huán)單磷酸鳥苷（cGMP）的濃度升高和平滑肌細(xì)胞的舒張。作為第二信使，cGMP能擴(kuò)張動(dòng)脈和靜脈，迅速降低全身動(dòng)脈壓、右房壓和肺毛細(xì)血管楔壓，降低心臟的前后負(fù)荷，從而迅速減輕心力衰竭患者的呼吸困難程度和全身癥狀[3]。本研究中，rhBNP組患者呼吸困難程度較常規(guī)治療改善更明顯，好轉(zhuǎn)率更高。同時(shí)，人腦利鈉肽是腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）的天然拮抗劑，它可以拮抗心肌細(xì)胞、心纖維原細(xì)胞和血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)的內(nèi)皮素、去甲腎上腺素和醛固酮。它可以提高腎小球?yàn)V過率，增強(qiáng)鈉的排泄，減少腎素和醛固酮的分泌，亦抵制后葉加壓素及交感神經(jīng)的保鈉保水、升高血壓作用[4]。人腦利鈉肽還參與了血壓、血容量以及水鹽平衡的調(diào)節(jié)，增加血管通透性，降低體循環(huán)血管阻力及血漿容量，從而降低了心臟前、后負(fù)荷，并增加心輸出量。重癥心肌炎時(shí)心肌細(xì)胞受損、收縮力下降，強(qiáng)心藥物效果差并易誘發(fā)不良后果，但重組人腦利鈉肽無正性肌力作用不增加心肌耗氧，故改善心功能同時(shí)不增加不良反應(yīng)。

本研究結(jié)果證實(shí)，重組人腦利鈉肽通過多種機(jī)制，達(dá)到減輕血容量、降低心臟前后負(fù)荷，同時(shí)不增加心肌耗氧，迅速改善重癥心肌炎患者的臨床癥狀和心功能，且無明顯不良反應(yīng)。提示在急性重癥心肌炎伴心力衰竭患者的搶救治療中，rhBNP可能是更好的選擇，但遠(yuǎn)期預(yù)后尚需要大規(guī)模隨機(jī)的臨床試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)。

[1] 全國心肌炎心肌病專題研討會(huì).關(guān)于成人急性病毒性心肌炎診斷參考標(biāo)準(zhǔn)和采納世界衛(wèi)生組織及國際心臟病學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)工作組關(guān)于心肌病定義和分類的意見[J].中華心血管病雜志,1999, 27(6):405.

[2] 重組人腦利鈉肽臨床研究協(xié)作組.重組人腦利鈉肽和硝酸甘油治療急性失代償性心力衰竭療效和安全性的隨機(jī)、開放、平行對(duì)照的多中心臨床研究[J].中華心血管病雜志,2006,34(12): 222-226.

[3] Li SQ,Fu XH,Liu J,et al.Acute hemodynamic effects of intravenous recombinant human brain natriuretic peptide in patients with acute myocardial infarction complicated with heart failure[J].Zhonghua Xin Xue Guan Bing Za Zhi,2006,34(1):23-27.

[4] Dai QM,Fen Y,Lu J,et al.Efficacy of regional renal nerve blockade in patients with chronic refractory heart failure[J].Chin Med J (Engl),2013,126(6):1076-1080.

R542.2+1；R541.6

B

1671-8194（2013）24-0250-02