劉 江董曼麗張 蕾趙 忠翟 明梁映萍楊曉慧

（1 云南省第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，云南 昆明 650032；2 昆明市江岸蓮華社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，云南 昆明 650000；3 昆明市龍泉紅云社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，云南 昆明 650021）

社區(qū)缺血性腦血管病二級預(yù)防的現(xiàn)狀狀況調(diào)查

劉 江1董曼麗1張 蕾1趙 忠1翟 明1梁映萍2楊曉慧3

（1 云南省第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，云南 昆明 650032；2 昆明市江岸蓮華社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，云南 昆明 650000；3 昆明市龍泉紅云社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，云南 昆明 650021）

目的 了解昆明市部分社區(qū)醫(yī)院缺血性腦血管病二級預(yù)防治療的應(yīng)用現(xiàn)狀，為改進(jìn)腦血管病二級預(yù)防工作提供依據(jù)。方法 收集昆明市四社區(qū)醫(yī)院中有腦梗死及短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）病史的患者，隨訪調(diào)查其住院期間以及出院3個(gè)月二級預(yù)防藥物的應(yīng)用現(xiàn)況。結(jié)果 入選患者共358例，住院期間抗血小板藥物應(yīng)用率為75.70%、降壓藥物應(yīng)用率81.37%、他汀類藥物應(yīng)用率69.89%。3個(gè)月隨訪發(fā)現(xiàn)抗血小板、他汀類藥物應(yīng)用率明顯下降為54.46%、29.12%，治療依從性差（P＜0.01）。血壓控制達(dá)標(biāo)率61.69%，LDL-C達(dá)標(biāo)率58.24%（P＜0.01）。結(jié)論 昆明部分社區(qū)醫(yī)院缺血性腦血管病二級預(yù)防藥物的應(yīng)用現(xiàn)狀不容樂觀。臨床實(shí)踐與指南間存在著巨大的鴻溝，開展更為廣泛的科普教育。對社區(qū)保健醫(yī)師進(jìn)行培訓(xùn)提高他們的認(rèn)識程度，對出院患者做好用藥指導(dǎo)和卒中門診隨訪，可能是今后預(yù)防工作的重點(diǎn)。

缺血性腦血管??；二級預(yù)防；抗血小板；降壓，強(qiáng)化他汀治療

腦卒中目前已成為我國第一位的死亡因素[1]。各國腦血管病指南規(guī)范缺血性腦卒中二級預(yù)防，建議采取ABCDE策略治療，提高二級預(yù)防的治療效果，以減少腦卒中的復(fù)發(fā)。本課題調(diào)查昆明市部分社區(qū)醫(yī)院缺血性腦血管病二級預(yù)防治療的應(yīng)用現(xiàn)狀，發(fā)現(xiàn)臨床實(shí)踐與指南間存在差距。

1 資料與方法

1.1 一般資料

調(diào)查收集2011年1月至2011年12月昆明市的紅云、江岸、蓮華、龍泉4個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心以及我院住院或門診就診急性腦梗死或短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）病史患者，共358例。男217例，占60.6%，女性141例，占39.4%，平均年齡（65.49±11.02）歲，既往有高血壓263例（73.5%）；糖尿病116例（32.4%）；高血脂86（24.0%）。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

①確診缺血性腦梗死或TIA病史；發(fā)病機(jī)制：疑為動(dòng)脈粥樣硬化[2]；②臨床診斷均經(jīng)頭顱CT或MRI檢查證實(shí)；③有＞1種可干預(yù)的腦卒中危險(xiǎn)因素。

1.3 隨訪調(diào)查

入組患者住院期間以及出院3個(gè)月后二級預(yù)防藥物的應(yīng)用情況：包括抗血小板藥物、降壓、強(qiáng)化他汀類藥物治療。

1.4 統(tǒng)計(jì)指標(biāo)

患者住院期間以及出院3個(gè)月二級預(yù)防藥物的應(yīng)用情況，3個(gè)月后藥物應(yīng)用依從性及降壓、強(qiáng)化他汀治療達(dá)標(biāo)率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS 1210軟件:計(jì)數(shù)資料應(yīng)用卡方檢驗(yàn)，P＜0.01為差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。P＞0.05為差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 抗血小板藥物依從性

此項(xiàng)調(diào)查研究中入選患者應(yīng)用的抗血小板藥物種類選定阿司匹林服用劑量為100～300mg/d，波立維服用劑量為75mg/d。其中阿司匹林246例（68.72%），波立維15例（4.19%），阿司匹林加波立維10例（2.79%），未用抗血小板藥87例（24.30%）。出院3個(gè)月在社區(qū)完成隨訪調(diào)查336，堅(jiān)持服用阿司匹林176例（52.38%），堅(jiān)持服用波立維5例（1.49%），阿司匹林加波立維2例（0.59%），統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示出院3個(gè)月患者抗血小板藥物依從性較差（χ2=39.4369，P＜0.01），見表1。

表1 抗血小板藥物依從性

2.2 降壓藥物應(yīng)用及降壓達(dá)標(biāo)率

住院期間確診的高血壓263例（73.46%）；其中給予降壓藥物治療214例（81.37%），未給予降壓藥物治療的49例（18.63%）患者中，血壓已降至＜140/90mmHg196例（74.52%），需要降壓的患者出院時(shí)，給予1種或幾種降壓藥物治療。出院3個(gè)月隨訪248例患者服用任何1種或幾種降壓藥物治療為185例（74.60%）、停用降壓藥為63例（25.40%）。統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示出院3個(gè)月患者降壓藥物依從性較好（χ2=3.4204，P＞0.05），且出院3個(gè)月降壓治療達(dá)標(biāo)率較低（χ2=10.3236，P＜0.01），見表2。

表2 降壓藥物依從性達(dá)標(biāo)率

2.3 強(qiáng)化他汀類藥物治療及LDL-C達(dá)標(biāo)情況

住院期間按照指南需要進(jìn)行強(qiáng)化他汀類藥物治療患者279例，LDL-C＞2.07mmol/L未給予他汀類藥物治療的84例（30.11%），給予他汀類藥物治療患者195例（69.89%），給予他汀類藥物治療目標(biāo)LDL-C＜2.07mmol/L或使LDL-C下降幅度＞40%，的達(dá)標(biāo)率為206例（73.83%）。出院3個(gè)月堅(jiān)持他汀類藥物治療的76例（29.12%），停用他汀類藥物治療的185例（70.88%），LDL-C達(dá)標(biāo)率152（58.24%）。進(jìn)一步分析LDL-C＞2.07mmol/L的患者未用他汀類藥物的原因，主要是醫(yī)師未建議服用，其次為患者自行停藥及病情好轉(zhuǎn)停藥。統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示出院3個(gè)月患者強(qiáng)化他汀類藥物依從性較低（χ2=89.6762，P＜0.01），LDL-C達(dá)標(biāo)率較低（χ2=14.6824，P＜0.01），見表3。

表3 調(diào)脂藥物依從性LDL-C達(dá)標(biāo)情況

3 討 論

大量流行病學(xué)的調(diào)查與臨床試驗(yàn)的結(jié)果已經(jīng)明確卒中的二級預(yù)防措施。如何保證患者服藥的依從性是指南措施得到落實(shí)的關(guān)鍵。我國目前二級預(yù)防中，抗血小板藥物的依從性僅為70.0%左右[3,4]，他汀類藥物的依從性更差，僅為22.3%[5]。本研究中昆明部分社區(qū)腦血管病患者，急性期住院治療后抗血小板藥物應(yīng)用75.70%，未用抗血小板藥24.30%。出院3個(gè)月在社區(qū)完成隨訪調(diào)查，堅(jiān)持服用抗血小板藥物54.46%，未用抗血小板藥物45.54%，統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示出院3個(gè)月患者抗血小板藥物依從性較差（χ2=39.4369，P＜0.01）。出院3個(gè)月隨訪患者服用任何1種或幾種降壓藥物為74.60%、停用降壓藥為25.40%。統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示出院3個(gè)月患者降壓藥物依從性較好（χ2=3.4204，P＞0.05），進(jìn)一步分析出院3個(gè)后高血壓患者降壓達(dá)標(biāo)率為61.69%，統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示降壓治療達(dá)標(biāo)率較低（χ2=10.3236，P＜0.01）。出院3個(gè)月堅(jiān)持他汀類藥物治療29.12%，停用他汀類藥物治療70.88%，LDL-C達(dá)標(biāo)率58.24%。統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示出院3個(gè)月患者強(qiáng)化他汀類藥物治療依從性較低（χ2=89.6762，P＜0.01），LDL-C達(dá)標(biāo)率較低（χ2=14.6824，P＜0.01）。

總結(jié)調(diào)查研究數(shù)據(jù)，在急性期住院治療患者基本能按照指南要求進(jìn)行抗血小板、降壓、強(qiáng)化調(diào)脂治療，但出院3個(gè)月后降壓治療可以堅(jiān)持，但抗血小板藥物、強(qiáng)化降脂藥物應(yīng)用依從性較低，降壓達(dá)標(biāo)率較低，LDL-C達(dá)標(biāo)率較低。因此達(dá)不到真正意義上的二級預(yù)防治療，臨床實(shí)踐與指南間存在著巨大的鴻溝。開展卒中門診隨訪，追蹤疾病變化，提供患者規(guī)范治療建議，督促患者堅(jiān)持服藥，是提高依從性的有效方法。是更重要的是由?？漆t(yī)師下到基層社區(qū)對社區(qū)保健醫(yī)師進(jìn)行規(guī)范化治療培訓(xùn)提高他們的認(rèn)識程度，讓社區(qū)保健醫(yī)師參與進(jìn)來，可能是今后預(yù)防工作的重點(diǎn)。只有最大范圍完成社會(huì)公眾教育提高全民對腦血管病的預(yù)防意識，才能有效減少腦血管病復(fù)發(fā)率。

[1] 張茁.缺血性卒中二級預(yù)防循證醫(yī)學(xué)證據(jù)[J].北京人民衛(wèi)生出版社,2006:297-298.

[2] 中華神經(jīng)科學(xué)會(huì)中華神經(jīng)外科學(xué)會(huì).各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)[J].中華神經(jīng)科雜志,1996,29(6):379-380.

[3] 許明杰,馬銳華,宋世萍,等.408例缺血性腦血管病二級預(yù)防抗血小板藥物應(yīng)用狀況調(diào)查[J].中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2009,12(1): 30-32.

[4] 張瑛,苗玲,李紅偉,等.缺血性腦卒中患者抗栓治療調(diào)查[J].上海交通大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2007,27(8):1008-1010.

[5] 許明杰,馬銳華,宋世萍,等.缺血性腦血管病二級預(yù)防他汀類藥物應(yīng)用現(xiàn)況調(diào)查[J].腦與神經(jīng)疾病雜志,2008,16(4):391-393.

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1671-8194（2013）24-0189-02