張圓圓

（河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，河南 開(kāi)封 475000）

卵巢生殖細(xì)胞惡性腫瘤的預(yù)后因素分析

張圓圓

（河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，河南 開(kāi)封 475000）

目的 探討影響卵巢生殖細(xì)胞惡性腫瘤復(fù)發(fā)和患者生存的預(yù)后因素。方法 采用回顧性隊(duì)列研究方法對(duì)56例卵巢惡性生殖細(xì)胞腫瘤患者的臨床和病理學(xué)資料進(jìn)行分析，并進(jìn)行生存率的比較。結(jié)果 56患者中，19例無(wú)性細(xì)胞瘤；18例未成熟畸胎瘤；13例內(nèi)胚竇瘤；5例混合細(xì)胞腫瘤和1例胚胎性癌。中位生存時(shí)間為50個(gè)月（30～113個(gè)月）。術(shù)后復(fù)發(fā)的中位時(shí)間為9個(gè)月（4～20個(gè)月）。13例治療失敗復(fù)發(fā)，10例死亡。2年生存率為82.1%。腫瘤分期和組織學(xué)類(lèi)型和治療失敗顯著相關(guān)（P＜0.05）。腫瘤組織學(xué)類(lèi)型是影響整體生存率的主要預(yù)后因素。結(jié)論 卵巢生殖細(xì)胞惡性腫瘤如經(jīng)正規(guī)治療，其預(yù)后較好，保留生育能力手術(shù)結(jié)果令人滿意。

生殖細(xì)胞惡性腫瘤；卵巢腫瘤；預(yù)后；復(fù)發(fā)

卵巢生殖細(xì)胞惡性腫瘤（ovarian germ cell malignancies，OGCMs）僅占生殖細(xì)胞腫瘤的2%～5%，多發(fā)于生育期婦女和青少年，且大多數(shù)惡性程度高，預(yù)后差。目前治療缺乏統(tǒng)一的金標(biāo)準(zhǔn)，組織分型的差別決定了其對(duì)化療的敏感性和預(yù)后的不同。對(duì)本文對(duì)1985至2002 年河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科收治的56例卵巢惡性生殖細(xì)胞腫瘤進(jìn)行回顧性分析，以期探討影響預(yù)后的因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇1985年1月至2002年6月在我院住院手術(shù)治療或術(shù)后化療資料完整并進(jìn)行隨訪的56例患者作為研究對(duì)象。其中50例為我院初治患者，另6例在外院行首次手術(shù)后因腫瘤復(fù)發(fā)或進(jìn)行輔助化療而轉(zhuǎn)入我院。所有病例的病理切片均經(jīng)我院病理科復(fù)核。56例患者初診時(shí)中位年齡23歲（10～57歲）。

1.2 臨床表現(xiàn)與腫瘤位置

以腹部包塊、腹痛，腹脹為常見(jiàn)癥狀，占81.5%，其它癥狀主要為月經(jīng)紊亂、原發(fā)性閉經(jīng)等以及無(wú)癥狀體檢和闌尾炎手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)。

1.3 組織學(xué)分類(lèi)與FIGO分期[1]

19例為無(wú)性細(xì)胞瘤，18例為未成熟畸胎瘤，13例為內(nèi)胚竇瘤。5例為混合細(xì)胞腫瘤，1例胚胎性癌。56例患者中，50例在我院行初次手術(shù)治療和化療；6例在外院行手術(shù)治療者1例由CT資料確定為ⅢC期，另2例由外院資料證實(shí)為Ⅰ期，另3例無(wú)法確定FIGO分期。

1.4 治療方式

55例腫瘤位于一側(cè)卵巢，1例為雙側(cè)卵巢無(wú)性細(xì)胞瘤。18例行全子宮和雙側(cè)附件切除（大網(wǎng)膜切除14、盆腔淋巴結(jié)清掃4例），38例行患側(cè)附件切除術(shù)。術(shù)后輔以化療54例，20例用VAC方案，25例用PVB方案，11例用BEP方案，化療療程為6～8個(gè)療程。2例由于年幼未進(jìn)行化療。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

比較手術(shù)方式、化療方法、腫瘤分期、組織學(xué)類(lèi)型等與預(yù)后的關(guān)系。組間率的比較采用卡方檢驗(yàn)或Fisher’s精確檢驗(yàn)；生存率的計(jì)算采用Kaplan-Meier方法，Log-Rank檢驗(yàn)組間生存率差異的顯著性。采用統(tǒng)計(jì)分析軟件SAS 8.2（Statistics Analysis System）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，P＜0.05認(rèn)為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 隨訪結(jié)果

56例患者的中位隨訪時(shí)間為50個(gè)月，最長(zhǎng)為113個(gè)月（30～113個(gè)月）。研究截止日期為2005年6月30日。至研究結(jié)束，46例存活，10例死亡。

2.2 腫瘤復(fù)發(fā)與年齡、臨床分期及組織學(xué)類(lèi)型的關(guān)系

共有13例手術(shù)后復(fù)發(fā)，43例無(wú)復(fù)發(fā)。在外院治療手術(shù)治療6例中，有5例復(fù)發(fā)而轉(zhuǎn)入我院再次手術(shù)治療；其余8例在我院治療后復(fù)發(fā)，4例行二次手術(shù)。中位復(fù)發(fā)時(shí)間為9個(gè)月（4～20個(gè)月）。復(fù)發(fā)組和無(wú)復(fù)發(fā)組兩組在年齡上無(wú)差異（P＞0.05）。而不同的臨床分期（P＜0.001）和不同組織類(lèi)型（P＜0.001）兩組有明顯差異（P＜0.001）。結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 年齡、腫瘤分期和組織學(xué)類(lèi)型與腫瘤復(fù)發(fā)的關(guān)系

23 腫瘤分期、治療方式與生存率的關(guān)系

除3例無(wú)法確定FIGO分期外，53例患者中，Ⅰ～Ⅱ其患者2年生存率為89.5%；Ⅲ～Ⅳ期患者2年生存率為60%（P＜0.05）；無(wú)性細(xì)胞瘤患者的2年生存率為100%，非無(wú)性細(xì)胞瘤患者2年生存率為75.6%，（P＜0.05）；初次行根治術(shù)者2年生存率為61%，保留生育功能手術(shù)2年生存率為92.1%（P＜0.01）。結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 腫瘤分期、手術(shù)方式與生存率的關(guān)系

3 討 論

3.1 組織學(xué)分類(lèi)、臨床分期對(duì)預(yù)后的影響

OGCMs是一種惡性程度高的腫瘤，預(yù)后較差，不同分期，不同組織學(xué)分類(lèi)，其預(yù)后有較大差異。隨著治療方案的改進(jìn)，其生存率大大提高[2]。從本組不同組織學(xué)類(lèi)型的OGCMs的生存率及術(shù)后復(fù)發(fā)的回顧性對(duì)比中發(fā)現(xiàn)本組無(wú)性細(xì)胞瘤的生存率與非無(wú)性細(xì)胞瘤患者相比，明顯高于后者，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[3]。且DSG/IMT較non-DSG/IMT的術(shù)后復(fù)發(fā)率低，證明組織學(xué)分類(lèi)是決定預(yù)后的因素。臨床分期也是決定預(yù)后的關(guān)鍵，本組Ⅰ～Ⅱ期的兩年生存率為89.5%，提示早期發(fā)現(xiàn)早期治療的重要性。對(duì)于40歲以下的婦女定期行婦科檢查，如發(fā)現(xiàn)盆腔腫塊應(yīng)考慮到OGCMs的可能，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行腫瘤標(biāo)記物的檢查，及早行B超檢查或腹腔鏡檢查，必要時(shí)剖腹探查，以明確診斷。

3.2 初治手術(shù)與預(yù)后

首次手術(shù)治療前應(yīng)全面詳細(xì)探查，進(jìn)行腫瘤分期，確定手術(shù)方案。對(duì)于盆腔有轉(zhuǎn)移累及周?chē)M織或器官，需要切除大段腸組織或器官時(shí)，可以考慮腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)。術(shù)后應(yīng)給予及時(shí)、有效、足量的聯(lián)合化療。由于OGCMs和卵巢上皮細(xì)胞惡性腫瘤相比較為少見(jiàn)，因此對(duì)于具體手術(shù)治療的方式，目前還無(wú)法完全達(dá)成共識(shí)。一般認(rèn)為以腹中線為界，單側(cè)卵巢輸卵管切除，仔細(xì)探查腹腔，發(fā)現(xiàn)可疑的區(qū)域取活組織或腹水送檢。

3.3 保留生育力手術(shù)與預(yù)后

卵巢惡性生殖細(xì)胞腫瘤好發(fā)于年輕婦女，青少年，甚至幼女。本組中為年齡為23歲，因此要求手術(shù)方式既能治愈又能保留生育功能。由于OGCMs多為單側(cè)性，為保留生育功能手術(shù)提供了依據(jù)。保留生育功能手術(shù)生存率明顯高于根治術(shù)患者其結(jié)果提示：對(duì)OGCMs患者采取保留生育功能手術(shù)并不影響其預(yù)后，且能為其今后妊娠提供不可多得的機(jī)會(huì)。因此，對(duì)年輕有生育要求的患者無(wú)論期別，可行保留生育功能手術(shù)。但是要注意的是手術(shù)中應(yīng)該仔細(xì)探查對(duì)側(cè)卵巢，手術(shù)后輔以足療程化療，定期嚴(yán)密隨訪。保留生育力手術(shù)在20世紀(jì)80年代中期主要適用于Ⅰ～Ⅱ期、對(duì)側(cè)的附件未受累有剩余要求的患者；1989年以后，保留生育力的手術(shù)原則大大放寬，不分期、不分組織類(lèi)型，只要較好一側(cè)可以辨認(rèn)到正常的卵巢腺體組織，即使雙側(cè)卵巢均受累，也一樣可以實(shí)行[4]。只要子宮的肌層未受累，就可以保留子宮。二次探查手術(shù)在1989年以后被摒棄。

3.4 化療與預(yù)后

卵巢惡性生殖細(xì)胞腫瘤的化療方案的演變大致經(jīng)歷了VAC、PVB及PEB三個(gè)階段。BEP方案被認(rèn)為是卵巢惡性生殖細(xì)胞腫瘤化療的標(biāo)準(zhǔn)方案[5]。目前對(duì)卵巢惡性生殖細(xì)胞腫瘤的化療療程尚無(wú)統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，多數(shù)認(rèn)為早期患者化療4～6個(gè)療程，晚期及復(fù)發(fā)者一般為6～8個(gè)療程，對(duì)術(shù)前腫瘤標(biāo)記物如AFP、HCG等陽(yáng)性患者，可在血清腫瘤標(biāo)記物轉(zhuǎn)陰后再化療2～3個(gè)療程，保證足量治療。

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