杜 巍

（郴州市第一人民醫(yī)院，湖南 郴州 423000）

氨氯地平治療腎功能損害合并高血壓患者的臨床研究

杜 巍

（郴州市第一人民醫(yī)院，湖南 郴州 423000）

目的 研究氨氯地平與對(duì)早期腎損害合并高血壓的老年患者進(jìn)行治療的臨床效果。方法 抽取我院自2010年3月至2012年3月以來(lái)接診收拾的95例腎功能損害合并高血壓老年患者，將其按用藥方式隨機(jī)分為3組，單劑量組32例（使用5mg氨氯地平進(jìn)行治療）、多劑量組28例（使用10mg氨氯地平進(jìn)行治療）、聯(lián)合用藥組35例（氨氯地平聯(lián)合替米沙坦進(jìn)行治療）并觀察8周之后各組血壓下降與治療前后肝腎功能的改變。結(jié)果 各組患者經(jīng)治療后收縮壓與舒張壓均有明顯降低，且多劑量用藥組降低程度相對(duì)于單劑量組來(lái)說(shuō)比較明顯，其降壓達(dá)標(biāo)率也明顯高于單劑量組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。各組患者均未出現(xiàn)肝腎功能的損害，均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)（P＞0.05）；各組患者的mALB、CYS-C、GFR等指標(biāo)均出現(xiàn)明顯改善，且多劑量各組患者的改善程度明顯大于單劑量組，差異顯著有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 對(duì)腎功能損害合并高血壓患者的臨床治療中，使用氨氯地平與其他藥物聯(lián)合用藥或增多劑量用藥效果明顯好于單獨(dú)使用常規(guī)劑量氨氯地平治療效果，且不會(huì)引起不良反應(yīng)，值得進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

老年高血壓；替米沙坦；氨氯地平；劑量；聯(lián)合用藥；腎功能損害

目前，老年高血壓為臨床上比較常見(jiàn)的疾病，患者不僅血壓波動(dòng)性較大，而且合并癥也較多，為臨床治療中的難點(diǎn)[1]。氨氯地平是臨床治療腎功能損害常用藥物，其臨床治療效果已經(jīng)得到廣泛認(rèn)可。但對(duì)于合并高血壓的腎功能損害患者，其療效特點(diǎn)與應(yīng)用情況尚不完全明確。因此本文對(duì)我院自2010年3月至2012年3月以來(lái)，我科接診治療的腎功能損害合并高血壓患者95例進(jìn)行分組藥物治療研究，對(duì)比觀察使用氨氯地平在不同給藥結(jié)構(gòu)中的治療效果，以作為臨床參考依據(jù)，現(xiàn)將觀察結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

抽取我院自2008年3月至2012年3月以來(lái)，于我科治療的95例高血壓老年患者臨床資料，以回顧性的方法進(jìn)行分析探究，總結(jié)出用藥的治療效果。其中男性患者54例，有女性患者41例，年齡最小的為21歲，年齡最大的為68歲，患者年齡在（67.6±5.5）歲，其病程為（6.4 ±4.5）a。

病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～70歲；②入選病例確診為高血壓患者（收縮壓[SeSBP]≥140mmHg和/或SeDBP≥90mmHg）；③自愿參加并簽署知情同意書。病例排除標(biāo)準(zhǔn)[2]：①高血壓合并下列病變：a.有腦血管意外史、6個(gè)月內(nèi)有心肌梗死或者明確的心絞痛?。籦.心力衰竭病史；c.嚴(yán)重器質(zhì)性心臟??；d.II度以上房室傳導(dǎo)阻滯、病竇綜合征；e.有臨床意義的心律失常；②未治療的甲狀腺疾病；③5年內(nèi)有惡性腫瘤病史或任何肝、心、肺功能不全等危及生命的病史；④肝功能受損：AST和（或）ALT在正常值上限3倍及以上；⑤已知對(duì)研究藥物過(guò)敏或不耐受者；⑥妊娠或哺乳期及試驗(yàn)期間不能保證避孕的婦女；⑦精神性疾病，無(wú)自知力，不能確切表達(dá)；⑧試驗(yàn)期間需要同時(shí)服用可能影響血壓的其它藥物；⑨有臨床意義的血液系統(tǒng)疾病或嚴(yán)重的呼吸系統(tǒng)疾病，研究者判斷不能入組；⑩3個(gè)月內(nèi)參與其他臨床試驗(yàn)者；

1.2 方法

1.2.1 分組

將95例腎功能損害合并高血壓患者按用藥方式隨機(jī)分為3組，單劑量組32例（使用5mg氨氯地平進(jìn)行治療）、多劑量組28例（使用10mg氨氯地平進(jìn)行治療）、聯(lián)合用藥組35例（氨氯地平聯(lián)合替米沙坦進(jìn)行治療）。氨氯地平：絡(luò)活喜（輝瑞公司），替米沙坦：美卡素（葛蘭素史克）。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，患者組間性別構(gòu)成和年齡結(jié)構(gòu)無(wú)明顯差異，不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2.2 方法

第一階段：為期1周的氨氯地平5mg導(dǎo)入期（若血壓≥160/110mmHg則直接進(jìn)入第二階段）。做病史回顧，接受全面體檢，進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查及心電圖檢查，符合入選標(biāo)準(zhǔn)、無(wú)排除標(biāo)準(zhǔn)的情況，進(jìn)入導(dǎo)入期，患者將停用原抗高血壓藥物并服用氨氯地平5mg1周。第二階段：①單劑量給藥組隨機(jī)納入受試者32例，接受氨氯地平5mg治療2周。若血壓達(dá)標(biāo)（＜130/80mmHg）則繼續(xù)維持氨氯地平5mg至8周；若血壓不達(dá)標(biāo)，則進(jìn)入多劑量給藥組給藥。②多劑量給藥組：隨機(jī)分為A、B2個(gè)組別，每組納入受試者分別為28例和35例，多劑量組患者接受氨氯地平10mg Qd作為起始治療，聯(lián)合用藥組患者接受氨氯地平5mg+替米沙坦80mg Qd（GFR≥60mL/min，腎功能正?；蜉p度損害）作為起始治療，根據(jù)血壓調(diào)整降壓藥物劑量，2周后血壓不達(dá)標(biāo)（≥130/80mmHg）可以調(diào)整到氨氯地平10mg+替米沙坦80mg Qd治療，4周后血壓不達(dá)標(biāo)（≥130/80mmHg）可以調(diào)整到氨氯地平10mg+替米沙坦80mg Qd治療或氨必要時(shí)可以增加其他類別降壓藥。

1.2.3 觀察指標(biāo)

觀察各組患者的降壓效果及肝腎功能變化情況，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)對(duì)比分析。其中肝腎功能變化情況通過(guò)實(shí)驗(yàn)室各檢測(cè)指標(biāo)進(jìn)行表示，包括谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、血肌酐（Scr）、尿微白蛋白（mALB）、胱抑素C（CYS-C）、腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）等。

腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）采用改良MDRD公式：方程1（R2=0.95）：c-aGFR3（mL/min·1.73m2）=186×CX3 Pcr -1.154×年齡-0.203×[女性×0.742]×[中國(guó)人×1.233]。方程2（R2=0.86）：c-aGFR4（mL/min·1.73m2）=175×[Hit Pcr] -1.234×年齡-0.179×[女性×0.79]。

（方程1適用于堿性苦味酸動(dòng)力法Beckman CX3生化分析儀測(cè)定的Pcr值；方程2適用于堿性苦味酸動(dòng)力法Hatichi生化分析儀測(cè)定的Pcr值）注：GFR：腎小球?yàn)V過(guò)率，Pcr：血漿肌酐：CX3 Pcr為矯正的Cx3血肌酐（mg/dL），Hit Pcr為Hitachi 7170分析儀檢測(cè)血肌酐（mg/dL）。

降壓療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)為：治療顯效：患者PsB呈下降，并在1.33kPa及以上，或者呈下降，在2.67kPa及以上；治療有效：患者PsB呈下降并達(dá)到1.33kPa以下，甚至降為正?；蛘呦陆翟?.33～2.53kPa；治療無(wú)效：患者血壓未能達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)。總達(dá)標(biāo)率為顯效+有限病例數(shù)占所有病例數(shù)百分比。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

本次研究所有患者的臨床資料均采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，計(jì)量資料采用均數(shù)加減標(biāo)準(zhǔn)差表示（），計(jì)數(shù)資料采用t檢驗(yàn)，組間對(duì)比采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有顯著性，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 各組患者臨床治療效果對(duì)比

經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析可知，各組患者經(jīng)治療后收縮壓與舒張壓均有明顯降低，且多劑量各組降低程度均較單劑量組明顯，其降壓達(dá)標(biāo)率也明顯高于單劑量組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。而聯(lián)合用藥組相對(duì)于多劑量組來(lái)說(shuō)，降壓的達(dá)標(biāo)率也有所差異，聯(lián)合用藥組的降壓效果比多劑量組要好。各組患者均未出現(xiàn)肝腎功能的損害，均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)（P＞0.05），見(jiàn)表1、表2。

表1 3組患者治療前后的血壓變化對(duì)比（mmHg，1mmHg＝0.133kPa）

表2 3組患者的降壓達(dá)標(biāo)率對(duì)比 n（%）

2.2 各組患者肝腎功能情況對(duì)比

經(jīng)治療后，各組患者的mALB、CYS-C、GFR等指標(biāo)均出現(xiàn)明顯改善，且多劑量2組患者的改善程度明顯大于單劑量組，差異顯著（P＜0.05）。詳見(jiàn)表3。

表3 AB兩組患者治療前后的mALB與肝腎功能的變化對(duì)比

3 討 論

3.1 由于高血壓病老年患者的血壓波動(dòng)較大，并且多以收縮壓的升高為主，同事常伴發(fā)心腦腎以及多臟器功能的損害，在臨床治療時(shí)，通常需予以2種以上的降壓藥物進(jìn)行聯(lián)合治療，而何種配伍為最佳，目前一直是困擾著臨床工作者最大的難題?；颊吣虻膍ALB為早期高血壓出現(xiàn)腎損害的主要標(biāo)志，其出現(xiàn)也預(yù)示著患者腎功能將會(huì)出現(xiàn)進(jìn)一步的惡化。CYS-C是對(duì)腎功能進(jìn)行評(píng)估的簡(jiǎn)便而穩(wěn)定方法之一，因?yàn)槟I臟是機(jī)體中唯一能夠?qū)⒀h(huán)中CYS-C進(jìn)行清除的器官，因此CYS-C含量水平基本上由腎小球?yàn)V過(guò)率所決定，而不會(huì)受到年齡、性別及機(jī)體其他方面因素的影響，檢測(cè)效果準(zhǔn)確、簡(jiǎn)便、穩(wěn)定且快速，可以在早期對(duì)腎臟功能進(jìn)行檢測(cè)[3,4]。而腎小球?yàn)V過(guò)率則是腎臟功能情況的敏感性指標(biāo)，在臨床應(yīng)用較廣[3]。能夠及時(shí)有效將患者尿蛋白降低，并縮短患者尿蛋白其存在的時(shí)間為逆轉(zhuǎn)或者延緩高血壓出現(xiàn)早期腎損害的發(fā)生以及發(fā)展的重要方法。

3.2 高血壓患者的腎小球入球小動(dòng)脈調(diào)節(jié)作用出現(xiàn)障礙，可引起腎小球的高灌注、高濾過(guò)狀態(tài)，而氨氯地平能夠?qū)δI小球灌注壓進(jìn)行有效降低，從而改善腎小球內(nèi)壓，緩解患者的病情。

而目前研究則表明，患者AngⅡ（即血管緊張素Ⅱ）為高血壓出現(xiàn)腎損害以及惡化最重要的因子，主要通過(guò)與AT1受體結(jié)合導(dǎo)致腎間質(zhì)的纖維化，相對(duì)來(lái)說(shuō)替米沙坦是一種新的降壓藥物，它本身是一種特異性血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑，而這種受體呈現(xiàn)的是ATI型。替米沙坦能夠代替血管緊張素Ⅱ受體，和人體當(dāng)中的ATI受體進(jìn)行高親和的結(jié)合，這是在已知的血管緊張素Ⅱ作用位點(diǎn)當(dāng)中[5]。對(duì)于ATI受體位點(diǎn)來(lái)說(shuō)，替米沙坦并沒(méi)有和它的任何部位有激動(dòng)劑的效應(yīng)。替米沙坦和ATI之間的結(jié)合作用相當(dāng)長(zhǎng)久。

3.3 由本文研究結(jié)果可知，各組患者經(jīng)治療后收縮壓與舒張壓均有明顯降低，且多劑量各組降低程度均較單劑量組明顯，其降壓達(dá)標(biāo)率也明顯高于單劑量組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。各組患者均未出現(xiàn)肝腎功能的損害，均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)（P＞0.05）；各組患者的mALB、CYS-C、GFR等指標(biāo)均出現(xiàn)明顯改善，且多劑量各組患者的改善程度明顯大于單劑量組，差異顯著有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。由此可見(jiàn)，對(duì)早期腎損害合并高血壓的老年患者進(jìn)行藥物治療，使用替米沙坦與氨氯地平聯(lián)用或加大氨氯地平的應(yīng)用劑量，其臨床效果優(yōu)于單純予以常規(guī)劑量氨氯地平治療，并且安全性也較好。

當(dāng)然，此次研究的病例數(shù)有限，結(jié)論仍需進(jìn)一步觀察，通過(guò)不斷的分析和觀察來(lái)加強(qiáng)對(duì)高血壓患者的治療措施。

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R692；R544.1

B

1671-8194（2013）24-0193-02