汪紅娟，吳立萍

（杭州市第三人民醫(yī)院，浙江杭州 310009）

妊娠期糖尿?。╣estational diabetes mellitus，GDM）是指在妊娠期首次出現(xiàn)或發(fā)現(xiàn)的糖尿病，發(fā)生率世界各國報道1%～14%，我國發(fā)生率1%～5%［1］，近年來有明顯增高的趨勢。GDM 患者糖代謝多數(shù)在產(chǎn)后能恢復(fù)正常，但是未來患2型糖尿病的機(jī)會增加。持續(xù)性護(hù)理是在生物－心理－社會醫(yī)學(xué)模式下產(chǎn)生的一種護(hù)理模式，是將若干個常規(guī)護(hù)理片段有機(jī)的連續(xù)貫穿起來，使護(hù)理實(shí)施方案連續(xù)不中斷，全面動態(tài)的評估病情，正確實(shí)施治療，可提高臨床療效［2］。為提高GDM 患者的治療效果，2010年4月開始，本院婦產(chǎn)科對GDM 患者實(shí)施持續(xù)性護(hù)理干預(yù)，取得較好的效果，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 入組條件：孕24～28周進(jìn)行糖篩查試驗(yàn)，空腹血糖、葡萄糖耐量試驗(yàn)（oral glucose tolerance test，OGTT）異常，符合GDM 的診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］，排除糖尿病合并妊娠及其他疾病，未用降糖藥物治療；長期居住在本地，在本院治療并計劃在本院分娩患者。符合入組條件患者100例，將2008年5月至2010年3月42例患者設(shè)為對照組，2010年4月至2012年3月58例患者設(shè)為觀察組。對照組：年齡23～30歲，平均（25.04±2.54）歲；初產(chǎn)婦30 例，經(jīng) 產(chǎn) 婦12 例；孕 周26～40 周，平 均（34.1±3.2）周；體重平均75.8kg；文化程度為初中及以上。觀察組：年齡23～29歲，平均（24.04±2.44）歲；初產(chǎn)婦41 例，經(jīng)產(chǎn)婦17 例；孕周25～40周，平均（35.1±3.1）周；體重平均74.5kg；文化程度為初中及以上。兩組患者年齡、孕周、文化程度、體重等比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2 干預(yù)內(nèi)容

1.2.1 飲食干預(yù) GDM 最重要的治療方法就是合理飲食。飲食原則為既能給母嬰提供所需的營養(yǎng)，又能控制血糖水平，控制孕期體重增長在10～12kg，糖類、脂肪、蛋白質(zhì)占總熱量比值分別為50%～60%、25%～30%、15%～20%［4］，少量多餐；早中晚三餐比例分別為10%、30%、30%，加餐各占10%；選擇含糖量較低食物，如粗糧、豆類等，含糖低的水果有蘋果、梨等，但必須限量并相應(yīng)減少主食量，注意各種維生素、鎂、鐵、鈣的補(bǔ)充，尤其鎂可以減輕胰島素抵抗，鎂多的食物有玉米、黑木耳等。

1.2.2 認(rèn)知干預(yù) 向患者及家屬講解妊娠期糖尿病的相關(guān)知識，如妊娠可以使隱性糖尿病顯性化，使原來無糖尿病者發(fā)生GDM；糖尿病有多飲、多食、多尿三多癥狀，部分患者可有外陰、陰道假絲酵母菌感染反復(fù)發(fā)作；講解GDM 的危害，如對孕婦的危害可以引起流產(chǎn)、妊娠期高血壓綜合征、感染、羊水過多，對胎兒及新生兒的影響可導(dǎo)致巨大兒、胎兒畸形、早產(chǎn)、死胎及新生兒死亡；告知經(jīng)合理的非藥物治療，85%GDM 可以達(dá)到有效的治療效果，使患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

1.2.3 運(yùn)動干預(yù) 體育鍛煉可消耗熱量、減輕體重，也是非藥物治療GDM 的措施之一。指導(dǎo)患者選擇適合自己的有氧運(yùn)動，如散步、爬樓梯、做孕婦體操或力所能及的家務(wù)勞動等，時間安排在餐后1h，以餐后步行1～2公里、活動0.5～1h 為宜，運(yùn)動時防低血糖的發(fā)生。

1.2.4 加強(qiáng)孕期母兒監(jiān)護(hù) 孕28周后孕婦盡量左側(cè)臥位，每天計數(shù)胎動，若胎動＜30次／12h或胎動＜4次／h，及時到醫(yī)院就診；孕32周開始行胎兒監(jiān)護(hù)、臍血流監(jiān)測（S／D）每周1次，以了解胎兒宮內(nèi)情況。

1.2.5 嚴(yán)格監(jiān)測血糖 告知患者血糖控制理想范圍是空腹血糖3.9～5.6mmol／L、餐后2h血糖4.4～8.0 mmol／L、糖化血紅蛋白＜6%。指導(dǎo)患者自我監(jiān)測血糖的方法，每周測血糖1次。

1.3 干預(yù)方法

1.3.1 對照組 予常規(guī)護(hù)理干預(yù)。孕28～36周每半月產(chǎn)科檢查1次，孕36～40周每周產(chǎn)科檢查1次?；颊邅碓寒a(chǎn)科檢查時介紹糖尿病基礎(chǔ)知識，并將上述內(nèi)容制作成宣傳資料發(fā)放給患者，下次來產(chǎn)檢時了解患者遵醫(yī)情況，直至分娩。

1.3.2 觀察組 予持續(xù)性護(hù)理干預(yù)。

1.3.2.1 成立持續(xù)性護(hù)理干預(yù)小組 由1名產(chǎn)科醫(yī)生、2名產(chǎn)科護(hù)理人員組成。要求小組人員具備良好的心理素質(zhì)、恰當(dāng)?shù)恼Z言交流技巧、豐富的糖尿病知識，使患者及家屬產(chǎn)生信任感，從而建立參與型的護(hù)患關(guān)系。

1.3.2.2 建立檔案 建立GDM 患者檔案，內(nèi)容包括年齡、職業(yè)、文化程度、經(jīng)濟(jì)狀況、孕產(chǎn)次、孕周、體重、血糖、尿糖、心理狀況、社會結(jié)構(gòu)、聯(lián)系電話、生活方式、疾病知識掌握情況及護(hù)理需求。每次干預(yù)后及時記錄干預(yù)的時間、干預(yù)內(nèi)容及干預(yù)效果。

1.3.2.3 多形式干預(yù) 患者一旦確診GDM 即列入高危管理，干預(yù)小組派專人負(fù)責(zé)，根據(jù)患者需求選擇干預(yù)方法。給每例患者發(fā)放宣傳資料；每半月組織1次座談會，了解患者知識需求及遵醫(yī)情況，同時耐心解答患者提出的各種問題；由專業(yè)人員集中授課、護(hù)理演示每半月1次，講解GDM 相關(guān)知識；對思想上不夠重視、知識缺乏的患者進(jìn)行個別指導(dǎo)；根據(jù)患者情況開飲食與運(yùn)動處方，要求患者每周記1d完整的飲食日記；每周1次電話咨詢或家訪，每次10min，電話隨訪內(nèi)容包括了解患者的心理、身體狀況及血糖監(jiān)測、飲食控制、運(yùn)動等情況，根據(jù)訪視和復(fù)查結(jié)果調(diào)整持續(xù)性護(hù)理內(nèi)容，直至分娩。

1.4 效果評價 血糖水平：統(tǒng)計患者干預(yù)前（初診時）和干預(yù)后（臨產(chǎn)前）空腹血糖、糖化血紅蛋白檢測結(jié)果。妊娠并發(fā)癥：觀察患者妊娠期高血壓、羊水過多、巨大兒發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料用（±s）表示，采用t檢驗(yàn)、x2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者干預(yù)前后血糖水平比較 見表1。

表1 兩組患者干預(yù)前后血糖水平比較（±s）

表1 兩組患者干預(yù)前后血糖水平比較（±s）

組 別 例數(shù)干預(yù)前空腹血糖（mmol／L）糖化血紅蛋白（%）干預(yù)后空腹血糖（mmol／L）糖化血紅蛋白（%）觀察組58 7.18±2.5 6.7±1.6 4.98±0.8 5.3±1.3對照組42 7.16±2.5 6.8±1.8 6.41±0.8 6.7±1.9 t值P 值 0.039＞0.05 0.293＞0.05 8.822＜0.05 4.376＜0.05

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 見表2。

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較（例，%）

3 討 論

3.1 GDM 發(fā)生原因及不良結(jié)局 近年來，隨著生活方式的改變，2型糖尿病發(fā)病率趨勢升高并呈現(xiàn)年輕化。部分孕婦進(jìn)食多且精，而活動少，這是發(fā)生GDM 的重要原因，同時，妊娠可促使隱性糖尿病變?yōu)轱@性，在妊娠期，體內(nèi)胰島素的激素水平增高，內(nèi)分泌變化都會對糖代謝產(chǎn)生一系列影響，尤其當(dāng)孕婦胰島素功能儲備不足或胰島素降低時，將會發(fā)生GDM。糖尿病可引起血管發(fā)生病變，導(dǎo)致微血管管腔變窄及內(nèi)皮細(xì)胞增厚，致供血不足，同時全身小動脈痙攣使血壓升高，腎臟血管改變使腎缺血、滲透性增加，出現(xiàn)蛋白尿、水腫，最終導(dǎo)致妊娠高血壓綜合征，GDM 孕婦高血壓患病率為正常孕婦的3～5倍［5］；此外經(jīng)胎盤轉(zhuǎn)運(yùn)，胎盤處于高血糖狀態(tài)，導(dǎo)致胰島素B1 細(xì)胞增大，產(chǎn)生大量的胰島素活化氨基酸轉(zhuǎn)移酶，促使脂肪、蛋白合成，形成巨大兒，提高了剖宮產(chǎn)率；發(fā)生GDM后，葡萄糖透過胎盤屏障時，羊水含糖量增加，致水分向羊膜腔滲入，會致羊水過多。

3.2 持續(xù)性護(hù)理干預(yù)有利于GDM 患者控制血糖及減少并發(fā)癥 有研究表明，糖尿病健康教育可以提高患者掌握糖尿病知識的程度和治療的依從性，從而降低各種慢性并發(fā)癥的發(fā)生率和致殘率［6，7］。常規(guī)干預(yù)模式只限于患者來院產(chǎn)檢時進(jìn)行健康教育，無法保證患者離院后能自覺遵循醫(yī)囑。實(shí)施持續(xù)性護(hù)理干預(yù)，在座談、講座、個別指導(dǎo)過程中，醫(yī)護(hù)人員與患者近距離接觸，不但融洽了醫(yī)患關(guān)系，而且對患者的不遵醫(yī)行為可以及時予以干預(yù)糾正，幫助患者建立科學(xué)的生活方式，提高自我管理能力，充分發(fā)揮患者主觀能動性，使其主動配合治療；每周1次電話咨詢或家訪，了解患者離院后心理狀態(tài)、癥狀及遵醫(yī)情況，根據(jù)其心理狀態(tài)給予疏導(dǎo)，使患者保持良好心態(tài)；根據(jù)隨訪結(jié)果及時調(diào)整干預(yù)措施，使護(hù)理干預(yù)持續(xù)不間斷，提高了患者遵醫(yī)依從性。總之，對GDM 患者行持續(xù)性護(hù)理干預(yù)，通過多途徑了解患者對GDM 的心理狀態(tài)及認(rèn)知，采用多形式反復(fù)向患者及家屬講解糖尿病的相關(guān)知識和技能，提高了患者對疾病認(rèn)知及遵醫(yī)依從性，從而達(dá)到了通過非藥物治療控制血糖、減低妊娠并發(fā)癥發(fā)生率的目的。本文資料顯示，持續(xù)性護(hù)理干預(yù)后觀察組患者空腹血糖、糖化血紅蛋白水平均控制在正常參考值，妊娠期高血壓、羊水過多、巨大兒等妊娠并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，提示持續(xù)性護(hù)理對GDM 患者控制血糖水平、預(yù)防并發(fā)癥均起到了積極作用。

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