馮志仙，王飛霞，章梅云，童曉飛，章海濱，鐘紫鳳

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州 310003）

快速康復(fù)外科（fast－track surgery，F(xiàn)TS）是指在術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后應(yīng)用各種已證實(shí)有效的方法減少手術(shù)應(yīng)激及并發(fā)癥，加速患者術(shù)后康復(fù)，是一系列有效措施組合產(chǎn)生的協(xié)同結(jié)果［1］。在FTS理念下合理安排術(shù)后患者的康復(fù)隨訪，是FTS理念在國內(nèi)可持續(xù)發(fā)展的研究項(xiàng)目之一。既往出院患者均在手術(shù)醫(yī)院隨訪，導(dǎo)致患者舟車勞頓，也增加了醫(yī)院門診量。為合理分流患者，本院牽手社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成轄區(qū)內(nèi)術(shù)后患者的隨訪工作，旨在使患者得到連續(xù)、便捷的醫(yī)療服務(wù)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 研究對(duì)象為2011年2月至7月在本院FTS理念下接受限期手術(shù)患者，住院時(shí)間不超過所在科室術(shù)后平均住院日。入選標(biāo)準(zhǔn)：患者家庭住址在本院牽手的6家社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轄區(qū)內(nèi)或附近（3 家在醫(yī)院所在市區(qū)，3 家在周邊縣級(jí)地區(qū)）；出院時(shí)患者同意參加本研究；同意到牽手社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行隨訪的患者入選觀察組，要求到手術(shù)醫(yī)院隨訪的患者入選對(duì)照組。退出標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后1月內(nèi)發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥而再次住院或死亡。觀察組符合入選標(biāo)準(zhǔn)患者329例，1例術(shù)后10d因吻合口漏致腹膜炎再次入院手術(shù)而退出，328例中男152例、女176例；平均年齡（52.1±16.3）歲；腫瘤外科術(shù)后113例，肛腸外科術(shù)后102例，婦科術(shù)后66例，腦外科術(shù)后47例；居住市區(qū)185例、周邊縣級(jí)地區(qū)143例。對(duì)照組符合入選標(biāo)準(zhǔn)患者332例，1例術(shù)后17d因腸梗阻再次入院，1例術(shù)后7d因切口感染再次入院，330例中男159例、女171例；平均年齡（53.2±17.8）歲；腫瘤外科術(shù)后104例，肛腸外科術(shù)后110例，婦科術(shù)后67例，腦外科術(shù)后49例；居住市區(qū)193例、周邊縣級(jí)地區(qū)137例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 隨訪方法

1.2.1 對(duì)照組 在本院門診隨訪。

1.2.2 觀察組 患者出院時(shí)，醫(yī)院負(fù)責(zé)告知患者社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)隨訪醫(yī)生、護(hù)士的坐診時(shí)間，并負(fù)責(zé)將患者的電子健康檔案傳送至社區(qū)。社區(qū)接受患者健康檔案后即刻建立隨訪計(jì)劃表，患者按照計(jì)劃完成隨訪。在隨訪過程中，若有特殊情況可通過遠(yuǎn)程會(huì)診平臺(tái)或牽手專家進(jìn)行會(huì)診，若有必要再轉(zhuǎn)診。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)方法

1.3.1 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率 觀察患者術(shù)后1年內(nèi)發(fā)生與手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥，統(tǒng)計(jì)術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。

1.3.2 患者生命質(zhì)量評(píng)價(jià) 采用浙江大學(xué)社會(huì)醫(yī)學(xué)與全科醫(yī)學(xué)研究所翻譯的第二版SF－36量表［2］評(píng)價(jià)患者生命質(zhì)量。SF－36作為簡明健康調(diào)查問卷，從生理功能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、活力、社會(huì)功能、情感職能以及精神健康8個(gè)維度全面概括了被調(diào)查者的生命質(zhì)量。其中，前4個(gè)維度劃分為生理健康方面，后4個(gè)維度劃分為心理健康方面，共36條目，各維度計(jì)分采用累加法，評(píng)分越高提示生活質(zhì)量越好。問卷調(diào)查分兩次進(jìn)行，分別在患者首次、第2次隨訪時(shí)由隨訪醫(yī)生發(fā)放問卷，患者填寫后當(dāng)場收回，文化程度低者由隨訪醫(yī)生或護(hù)士逐條詢問填寫，必要時(shí)解釋。觀察組兩次各發(fā)放問卷325份，各回收325份；對(duì)照組兩次各發(fā)放問卷324份，各回收324份。計(jì)算2次測評(píng)的平均率。

1.3.3 患者隨訪所需時(shí)間 記錄患者首次隨訪從家出發(fā)至隨訪結(jié)束回到家中所花費(fèi)的時(shí)間，包括路程、在院排隊(duì)等候（掛號(hào)、候診、付費(fèi)、取藥）、檢查、治療等所用時(shí)間。剔除患者在隨訪之行中做其他事情的時(shí)間。

1.3.4 患者隨訪花費(fèi)的費(fèi)用 記錄患者首次隨訪所花費(fèi)的費(fèi)用，包括路費(fèi)、住宿費(fèi)、診療費(fèi)、檢查費(fèi)、藥費(fèi)、誤工費(fèi)（市區(qū)患者及陪同的家屬按照2011年市平均年收入計(jì)算，縣區(qū)患者及陪同的家屬按照2011年省平均年收入計(jì)算）等。剔除患者隨訪之行中產(chǎn)生的與隨訪無關(guān)費(fèi)用。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0 軟件，對(duì)定量資料的兩個(gè)獨(dú)立樣本進(jìn)行t檢驗(yàn)和單因素方差分析，對(duì)樣本率比較用Fisher精確檢驗(yàn)，并得出相應(yīng)的P 值。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 兩組患者除發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥再次入院3例患者退出研究外，其余患者在隨訪期間發(fā)生的輕微并發(fā)癥均在門診隨訪期間處理。兩組各科患者的并發(fā)癥發(fā)生率比較見表1。

表1 兩組各科并發(fā)癥發(fā)生率比較（例，%）

2.2 兩組患者生命質(zhì)量比較 見表2。

表2 兩組患者生命質(zhì)量比較（分）

2.3 兩組患者隨訪所需時(shí)間比較 兩組居住市區(qū)患者隨訪所需時(shí)間比較見表3，兩組居住縣區(qū)患者隨訪所需時(shí)間比較見表4。

表3 兩組居住市區(qū)患者隨訪所需時(shí)間比較（h）

表4 兩組居住縣區(qū)患者隨訪所需時(shí)間比較（h）

2.4 兩組患者隨訪費(fèi)用比較 兩組居住市區(qū)患者隨訪費(fèi)用比較見表5，兩組居住縣區(qū)患者隨訪費(fèi)用比較見表6。

表5 兩組居住市區(qū)患者隨訪費(fèi)用比較（元）

表6 兩組居住縣區(qū)患者隨訪費(fèi)用比較（元）

3 討 論

3.1 社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的技術(shù)水平是實(shí)現(xiàn)手術(shù)患者社區(qū)隨訪的條件 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是提高人民群眾健康水平、降低醫(yī)療費(fèi)用、深化醫(yī)療體制改革的重要保障，而社區(qū)衛(wèi)生人才是保證社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)持久、深入、健康發(fā)展的關(guān)鍵［3］。FTS是一個(gè)多學(xué)科協(xié)作的過程［1］，外科醫(yī)生、麻醉師、護(hù)士、社會(huì)工作者等的參與是成功的必要條件［4］。外科常見的切口感染、切口裂開、吻合口漏等并發(fā)癥通常在術(shù)后7～9d被發(fā)現(xiàn)，快速康復(fù)策略是使患者術(shù)后2～3d即出院，院外期間如何有效觀察、預(yù)防、及時(shí)處理一些較遲發(fā)生的并發(fā)癥，避免對(duì)患者病情診斷和治療的延誤，成為社區(qū)醫(yī)護(hù)工作的重要內(nèi)容。但因目前社區(qū)醫(yī)療尚不完善，很難有效應(yīng)對(duì)家庭康復(fù)過程中出現(xiàn)的問題［5］，使患者對(duì)社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏信任，本研究實(shí)際運(yùn)作中就有患者不愿意接受手術(shù)醫(yī)生的建議去社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行隨訪。因此，城市醫(yī)院通過技術(shù)支持、人員培訓(xùn)等方式，帶動(dòng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)持續(xù)發(fā)展［6］，以完善社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)隨訪體系，提高技術(shù)水平，發(fā)揮社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本醫(yī)療的功能和作用。本院對(duì)社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，2007年起接受社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生、護(hù)士到相關(guān)?？七M(jìn)修輪轉(zhuǎn)，學(xué)習(xí)常見手術(shù)方式、術(shù)后康復(fù)管理、隨訪內(nèi)容等；醫(yī)院定期組織各?？茖W(xué)習(xí)班、組織專家團(tuán)到社區(qū)進(jìn)行知識(shí)講座，使社區(qū)醫(yī)療技術(shù)水平不斷提高，從而有效發(fā)揮了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)功能。

3.2 FTS理念下醫(yī)院牽手社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)隨訪模式的優(yōu)勢 大型綜合醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)緊密合作，發(fā)揮了對(duì)患者連續(xù)性照顧的優(yōu)勢。本院對(duì)牽手社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)后，使其能盡快接手隨訪患者，加之使用計(jì)算機(jī)建立FTS術(shù)后患者隨訪檔案，與手術(shù)醫(yī)院共享患者信息，必要時(shí)通過遠(yuǎn)程會(huì)診平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)疑難問題會(huì)診，所以兩組患者生命質(zhì)量及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但由于觀察組患者住址離隨訪的社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)較近，故路程費(fèi)、住宿費(fèi)、誤工費(fèi)明顯少于對(duì)照組，且由于醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的報(bào)銷比例要高于三級(jí)醫(yī)院，所以觀察組患者的檢查費(fèi)、診治費(fèi)、藥費(fèi)等自負(fù)費(fèi)用均少于對(duì)照組，費(fèi)用總計(jì)兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。研究結(jié)果表明，社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有能力完成術(shù)后患者隨訪，若社區(qū)醫(yī)護(hù)人員配備充足，轉(zhuǎn)變社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式，堅(jiān)持主動(dòng)服務(wù)、上門服務(wù)，相信更能發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的優(yōu)勢，使患者放心在社區(qū)就診，形成醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)以及患者三方良性互動(dòng)，從而實(shí)現(xiàn)從醫(yī)院到家庭的延續(xù)照護(hù)。

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