劉亮，蔣正山

(婁底市第二人民醫(yī)院骨科，湖南婁底410007)

·臨床經(jīng)驗·

后路短節(jié)段椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)治療胸腰椎骨折103例臨床分析

劉亮，蔣正山

(婁底市第二人民醫(yī)院骨科，湖南婁底410007)

目的探討后路短節(jié)段椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)治療胸腰椎骨折的臨床療效。方法103例胸腰椎骨折患者采用后路短節(jié)段椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)治療，對其神經(jīng)功能恢復(fù)以及傷椎楔變指數(shù)、后凸Cobb角、椎管受堵指數(shù)進行分析。結(jié)果患者治療1年后，神經(jīng)功能、術(shù)后傷椎楔變指數(shù)、后凸Cobb角、椎管受堵指數(shù)均優(yōu)于手術(shù)前(P＜0.05)。結(jié)論后路椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)治療胸腰椎骨折可以有效改善患者的療效和預(yù)后，減少患者的并發(fā)癥。

后路椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)；胸腰椎骨折；療效

胸腰椎骨折在骨科中較為常見，目前多采用后路短節(jié)段椎弓根釘內(nèi)固定進行治療，該方法不僅可以對椎體高度進行有效重建，同時還能夠間接對骨折塊進行恢復(fù)，從而恢復(fù)患者的生理曲度，達到糾正后凸畸形的治療目的[1-2]。我院近年來收治的胸腰椎骨折患者均采用后路短節(jié)段椎弓根釘內(nèi)固定進行治療，療效滿意，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料隨機選取我院2004年2月至2010年2月收治的103例胸腰椎骨折患者作為研究對象，其中男54例，女49例，年齡23～65歲，平均(34.3±12.1)歲；胸腰椎骨折分類：重物壓傷23例，墜落傷63，車禍傷11例，其他6例。所有患者均經(jīng)CT確診。按照AO分型：A型63例，B型22例，C型18例；神經(jīng)功能按Frankel分級：A級13例，B級17例，C級28例，D級32例，E級13例。CT結(jié)合X線檢查提示，患者脊柱后凸角為19°～44°，平均(23.2±3.2)°；患者傷椎前緣高度丟失量為29%～58%，評價丟失(43.2±4.3)%；椎體后緣骨塊占位椎管矢狀徑位30%～71%，評價(43.2±5.3)%；患者無惡性腫瘤以及精神疾病史，無嚴重的肝腎功能以及骨密度低下等癥狀，手術(shù)時間距受傷時間為4～11 d，平均(6.9±0.4)d。

1.2 治療方法患者氣管插管后，全身麻醉并取俯臥位，懸空腹部，微屈雙髖，以病變椎體為中心，做背側(cè)皮膚正中切口。在緊貼患者雙側(cè)棘突處切開其棘突骨膜以及腰背筋膜，對椎板骨膜下進行剝離；將兩側(cè)剝離范圍控制在骶棘肌至橫突后，而后運用牽開器將骶棘肌推向兩側(cè)，暴露出3節(jié)椎板、棘突以及椎間關(guān)節(jié)，并根據(jù)患者的影像學(xué)結(jié)果以及臨床體檢對21例患者采用去除內(nèi)陷的椎板骨塊，以達到降低椎管內(nèi)壓力的作用。采用椎板開窗法對19例患者椎管內(nèi)進行探查，如椎管前壁骨折復(fù)位不理想的患者采用“L”型神經(jīng)剝離器置于硬膜囊前方，并進行推頂與錘擊，從而使之復(fù)位，以解除脊髓和神經(jīng)壓迫?；謴?fù)患者的椎體高度以及脊柱的生理彎曲后，在X線機的幫助下置入椎弓根螺釘，固定在受傷椎體的上下椎體，安裝整套經(jīng)椎弓根固定系統(tǒng)進行固定。對患者進行椎板、橫突以及關(guān)節(jié)突植骨，放置負壓引流裝置進行引流。

1.3 術(shù)后處理患者術(shù)后常規(guī)使用抗生素3～7 d，術(shù)后24～48 h根據(jù)引流情況及時拔出引流管；而后進行腰椎CT以及X線片的復(fù)查。每2個月患者復(fù)查一次X線片，直到影像學(xué)提示植骨骨性融合，此時可將影像學(xué)復(fù)查調(diào)整為6個月～1年?；颊吲P床2～8周后給予佩戴支具，并在扶拐情況下進行下地活動，拒絕戴支具的患者在臥床2～3個月后及時進行坐起以及下地活動等。

1.4 骨性融合的標準以及檢查指標骨性融合的標準為：患者術(shù)后X線片提示融合階段出現(xiàn)骨橋，且植骨區(qū)沒有透亮帶的出現(xiàn)，在過屈過伸時采用動態(tài)X線示患者上下椎體活動度小于5°。對患者傷椎楔變指數(shù)、后凸Cobb角以及神經(jīng)功能恢復(fù)情況進行測定。

1.5 隨訪患者按照規(guī)定時間進行影像學(xué)隨訪，同時進行電話、門診以及住院隨訪，隨訪時間為1年～3年2個月；隨訪過程中對患者的恢復(fù)情況進行檢查，同時進行相關(guān)健康教育。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法所有數(shù)據(jù)采用SPSS13.0軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用卡方檢驗，計量資料采用t檢驗，檢驗水準設(shè)定為a=0.05，當(dāng)P＜0.05時認為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 神經(jīng)功能的恢復(fù)狀況患者術(shù)后1年神經(jīng)功能恢復(fù)Frankel分級與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

2.2 患者術(shù)前以及術(shù)后影像學(xué)資料比較結(jié)果顯示，兩種患者在治療后其相關(guān)指標均有明顯改善(P＞0.05)，見表2。

表1 患者神經(jīng)功能恢復(fù)Frankel分級情況比較（例）

表2 患者術(shù)前以及術(shù)后影像學(xué)資料比較

表2 患者術(shù)前以及術(shù)后影像學(xué)資料比較

2.3 隨訪結(jié)果患者植骨滿意，無不愈合以及延期愈合，未出現(xiàn)下肢深靜脈栓塞以及感染等并發(fā)癥，內(nèi)固定未見明顯脫落。患者治療前后X線片結(jié)果如圖1和圖2所示。

圖1 治療前X線檢查結(jié)果

圖2 治療后X線檢查結(jié)果

3 討論

王宏等[3]認為對于胸腰椎骨折的患者需要進行解剖復(fù)位，國外學(xué)者[4-6]根據(jù)詢證醫(yī)學(xué)的研究表明，當(dāng)出現(xiàn)椎體爆裂性骨折時有以下表現(xiàn)的患者，如椎管矢狀徑減少超過1/3、骨折后椎管內(nèi)有骨折碎片的刺入、單純性壓縮性骨折且椎體高度丟失量達到1/2以及椎體脫位伴小關(guān)節(jié)交鎖、骨折多存在多軸向不穩(wěn)定性、合并脊髓的損傷，需行手術(shù)復(fù)位，對椎管正常容積進行恢復(fù)，降低神經(jīng)損傷，以求重建脊柱的穩(wěn)定性，恢復(fù)脊髓功能。

王樹海等[7]主張對爆裂型骨折患者實施切開復(fù)位內(nèi)固定進行治療，主要采用植骨融合術(shù)，且認為后路短節(jié)段椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)應(yīng)當(dāng)在術(shù)后14 d內(nèi)進行，主要原因為傷后超過2周血腫機化、軟骨痂開始形成，影響復(fù)位效果。當(dāng)患者出現(xiàn)神經(jīng)功能損傷癥狀或者影像學(xué)檢查提示患者為不穩(wěn)定性骨折脫，應(yīng)當(dāng)進行手術(shù)治療，以盡早解除脊髓的壓迫，盡可能的恢復(fù)脊髓的功能，并減少對患者進行搬動等，避免患者神經(jīng)再損傷[8]。Machino等[9]、余雨等[10]指出椎弓根釘固定系統(tǒng)主要通過對脊柱的三柱進行固定，并通過多種矯正力作用，使脊柱恢復(fù)原有的三維形態(tài)以及生理彎曲。在本臨床研究中，筆者認為急性損傷的患者因為多合并有其他損傷，導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)評定較為復(fù)雜，且由于皮膚的神經(jīng)支配變異情況較大，難以采用皮膚感覺進行神經(jīng)功能判斷，故對患者主要采用了運動檢查。主要是根據(jù)運動指數(shù)以及Frankel分類進行判斷，并根據(jù)患者的運動功能判斷是否存在手術(shù)指征，對于完全神經(jīng)損傷的患者如果查出任何骶神經(jīng)保留的證據(jù)，可對其預(yù)后進行評估。采用后路短節(jié)段椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)進行治療，神經(jīng)功能以及術(shù)后相關(guān)影像學(xué)檢查結(jié)果顯示，治療后相關(guān)指標均優(yōu)于治療前(P＜0.05)；故我們認為對患者實施后路短節(jié)段椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)進行治療，可有效改善患者治療效果，具有保留患者脊柱活動的階段、良好的穩(wěn)定性、神經(jīng)損傷并發(fā)癥發(fā)生率低、可早起進行坐起活動等特點，從而有助于患者進行康復(fù)訓(xùn)練。同時，后路手術(shù)操作簡單，對術(shù)者的要求較低，而且避開了大血管以及胸腹腔，減少了損傷的機會，手術(shù)并發(fā)癥少，患者恢復(fù)快。

總之，對胸腰椎骨折患者實施后路短節(jié)段椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)進行治療，可有效改善患者預(yù)后，促進患者神經(jīng)功能的恢復(fù)，提高患者術(shù)后生活質(zhì)量，值得推廣。

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R683.2

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1003—6350(2013)01—0085—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2013.01.0038

2012-06-15)

劉亮。E-mail：liulianghns@163.com