閆海成

（內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，內(nèi)蒙古呼和浩特010050）

·臨床經(jīng)驗(yàn)·

重型顱腦損傷600例臨床分析

閆海成

（內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，內(nèi)蒙古呼和浩特010050）

目的探討重型顱腦損傷合并上消化道出血的相關(guān)危險(xiǎn)因素及其防治措施。方法回顧性分析我科收治的600例重型顱腦損傷患者的臨床資料，其中100例發(fā)生上消化道出血。對(duì)患者年齡、性別、顱腦損傷情況、低氧血癥、低蛋白血癥及低血壓進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，分析其與上消化道出血的關(guān)系。100例消化道出血患者采用積極處理原發(fā)疾病及并發(fā)癥、抗休克，靜脈輸注止血藥物、口服胃黏膜保護(hù)劑及H2受體拮抗劑等治療，觀察其治療轉(zhuǎn)歸情況。結(jié)果重型顱腦損傷患者發(fā)生上消化道出血與年齡及性別無(wú)明顯相關(guān)，但與患者顱腦損傷嚴(yán)重程度、首次CT檢查中線移位、是否合并低氧血癥、低蛋白血癥及低血壓明顯相關(guān)。100例上消化道出血患者中25例死亡。結(jié)論重癥顱腦損傷患者發(fā)生上消化道出血的危險(xiǎn)因素有多種，臨床上對(duì)此類患者應(yīng)積極治療和處理原發(fā)病及并發(fā)癥，并給予對(duì)癥支持治療，消除各種危險(xiǎn)因素，以降低上消化道出血的發(fā)生率；對(duì)于已發(fā)生消化道出血的患者應(yīng)采取靜脈輸入止血藥物，手術(shù)止血等多種措施，以改善患者預(yù)后，降低死亡率。

重癥顱腦損傷；上消化道出血；危險(xiǎn)因素

上消化道出血是急性重型顱腦損傷常見(jiàn)的一種并發(fā)癥，4%～6%的重型顱腦損傷患者可合并上消化道出血[1]，有相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)表明，重型顱腦損傷合并消化道出血時(shí)死亡率高達(dá)30%～50%[2]。因此，積極采取各種防治措施，降低上消化道出血的發(fā)生，對(duì)改善重型顱腦損傷患者預(yù)后意義重大。本文旨在通過(guò)對(duì)我科近兩年收治的100重型顱腦損傷合并上消化道出血患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，以探討重型顱腦損傷合并消化道出血的臨床特點(diǎn)及其相關(guān)危險(xiǎn)因素，現(xiàn)報(bào)道如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料選取我科自2009年6月至2011年6月期間共收治600例重型顱腦損傷患者，其中男性428例，女172例；年齡12～72歲，平均（39.5±8.3）歲；致傷原因：交通事故傷350例、高處墜落傷120例、跌傷90例、撞擊傷20例、其他傷20例。所有患者入院后均常規(guī)進(jìn)行頭顱CT掃描或MRI檢查確診，硬膜外血腫260例、硬膜內(nèi)血腫250例、腦挫裂傷合并硬膜下血腫58例、廣泛腦挫裂傷32例。600例患者中100例發(fā)生上消化道出血，100例患者外傷前均無(wú)胃潰瘍及胃炎等胃疾病，根據(jù)患者有嘔血、黑便等癥狀、胃管抽吸胃液呈咖啡液，且潛血試驗(yàn)陽(yáng)性確診[3]。

1.2 治療方法600例患者入院確診后均積極治療原發(fā)病，對(duì)于有手術(shù)指征者行開(kāi)顱手術(shù)治療，均給予吸氧，并給予營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞及改善腦代謝等藥物治療，對(duì)于100例上消化道出血發(fā)生出血性休克的患者積極行抗休克治療，并采取以下治療措施：(1)傷后3 d內(nèi)留置胃管，進(jìn)行胃腸減壓，通過(guò)胃管注入冰鹽水及去甲腎上腺素等止血；(2)采用止血敏及立止血等止血藥物靜脈注射，傷后早期采用H2受體阻滯劑及胃黏膜保護(hù)劑等[4]；(3)對(duì)胃液pH進(jìn)行定期測(cè)定，盡量維持pH＞5.0；(4)必要時(shí)采用輸血治療，并給予預(yù)防性抗感染治療；(5)使用糖皮質(zhì)激素，并在使用3 d后停藥。

1.3 研究方法對(duì)本組600例患者的一般情況、顱腦損傷程度、中線偏移程度、是否合并低蛋白血癥、低氧血癥及低血壓等情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，并分析其與患者發(fā)生上消化道出血的關(guān)系。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS15.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析處理，數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 100例合并上消化道出血患者的治療轉(zhuǎn)歸情況100例患者中25例（25.00%）死亡，其中20例直接死于消化道出血，3例因反復(fù)出血至出血性休克死亡，2例因短時(shí)間內(nèi)大量出血(出血量超過(guò)1 000 ml)，采取保守治療效果差，行胃次全切除術(shù)，未能有效控制出血死亡。

2.2 重型顱腦損傷合并上消化道出血與患者性別及年齡的相關(guān)性重型顱腦損傷合并上消化道出血與患者年齡、性別無(wú)明顯相關(guān)，見(jiàn)表1。

表1 重型顱腦損傷合并上消化道出血患者一般情況相關(guān)性分析[例(%)]

2.2 重型顱腦損傷合并上消化道出血與疾病相關(guān)性分析重型顱腦損傷合并上消化道出血與患者顱腦損傷程度、中線偏移程度、低蛋白血癥、低氧血癥、低血壓等具有明顯相關(guān)性，見(jiàn)表2。

表2 重型顱腦損傷合并上消化道出血與疾病相關(guān)性分析[例(%)]

3 討論

重型顱腦損傷并發(fā)應(yīng)激性上消化道出血的機(jī)制較為復(fù)雜，目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為是由于重型顱腦損傷時(shí)引起下丘腦或腦干損傷，使自主神經(jīng)中樞功能及神經(jīng)體液平衡失調(diào)引起多種因素綜合作用的結(jié)果[5]。我國(guó)有學(xué)者曾在動(dòng)物身上做過(guò)相關(guān)實(shí)驗(yàn)，結(jié)果證實(shí)在刺激動(dòng)物丘腦下部某些區(qū)域時(shí)，可增加胃酸分泌，使胃黏膜血管收縮，最終引起胃黏膜損傷。

本組結(jié)果顯示，GCS評(píng)分在3～8分，中線移位＞1 cm的患者上消化道出血發(fā)生率較高，這可能與患者腦干或下丘腦發(fā)生原發(fā)性或繼發(fā)性損傷有關(guān)，因此，在臨床上對(duì)于顱腦損傷患者應(yīng)積極處理原發(fā)病。

顱腦損傷患者易發(fā)生呼吸功能受損，致使機(jī)體血供氧供缺乏。而且應(yīng)激情況下，胃黏膜血流減少，三磷酸腺苷(ATP)下降[6]，多種因素共同作用使胃黏膜細(xì)胞代謝發(fā)生障礙或停止甚至死亡。從本組研究結(jié)果可見(jiàn)，低氧血癥及低血壓患者上消化道出血發(fā)生率明顯增高。因此，對(duì)于重型顱腦損傷患者早期應(yīng)保持呼吸道通暢，盡早吸氧，必要時(shí)行氣管切開(kāi)，以改善患者呼吸，改善機(jī)體缺血缺氧情況，從而使胃黏膜血流得到改善，降低胃出血的發(fā)生[7]。

低蛋白血癥多與患者機(jī)體攝入減少或能量消耗增加有關(guān)，在出現(xiàn)低蛋白血癥時(shí)，胃黏膜細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)基質(zhì)得不到充足的供給，致使黏膜水腫，而且發(fā)生損傷后修復(fù)較為困難[8]，此類患者多表現(xiàn)為上消化道大出血，且出血難以控制。本組25例死亡的上消化道出血的患者中，7例均合并低蛋白血癥。因此，對(duì)于重型顱腦損傷的患者，除了大量靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)外，在患者病情許可的情況下，應(yīng)盡量進(jìn)食高蛋白飲食?；杳缘幕颊呖杀秋暩吣芰匡嬍常跃S持胃內(nèi)正常的生理環(huán)境，同時(shí)也保證了充足的蛋白供應(yīng)，從而降低上消道出血的發(fā)生。

顱腦損傷可引起消化道功能紊亂、胃黏膜缺血缺氧、胃黏膜屏障功能降低、H+返流，使胃液pH降低，引起胃黏膜自身消化，出現(xiàn)胃黏膜糜爛或出血[9]。目前，我國(guó)許多學(xué)者主張對(duì)于重型顱腦損傷患者在傷后早期應(yīng)使用H2受體拮抗劑及胃黏膜保護(hù)劑，本組600例患者我們均采取此措施，以防止上消化道出血的發(fā)生。

因此，重型顱腦損傷合并上消化道出血與多種因素有關(guān)，臨床上應(yīng)重視消除各種影響因素，積極進(jìn)行原發(fā)病及各種并發(fā)癥的治療，加強(qiáng)支持治療，才能有效降低上消化道出血的發(fā)生。對(duì)于已經(jīng)發(fā)生上消化道出血的患者，應(yīng)早期進(jìn)行胃管持續(xù)胃腸減壓，以排出血性胃液，同時(shí)可聯(lián)合應(yīng)用各種止血藥物，應(yīng)用雷尼替丁及硫糖鋁等保護(hù)胃黏膜；對(duì)于出血量大的患者應(yīng)積極給予輸血治療，對(duì)于保守治療止血無(wú)效者應(yīng)通過(guò)內(nèi)窺鏡止血或手術(shù)止血。本組100例合并上消化道出血的患者，積極進(jìn)行相應(yīng)治療后，死亡率為25%，與文獻(xiàn)報(bào)道類似。

綜上所述，重型顱腦損傷合并上消化道出血與顱腦損傷嚴(yán)重程度、中線移位情況、低氧血癥、低血壓、低蛋白血癥等多種因素有關(guān)，臨床上應(yīng)注意去除危險(xiǎn)因素，積極治療原發(fā)病及并發(fā)癥，還應(yīng)注意保護(hù)胃黏膜，才能有效降低上消化道出血的發(fā)生，對(duì)于已經(jīng)發(fā)生出血的患者應(yīng)積極止血，以改善患者預(yù)后。

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1003—6350(2013)01—0078—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2013.01.0035

2012-07-14)

閆海成。E-mail：yanhaichengnm@163.com