楊秋華，趙憶文，楊慶華，趙 燕，趙純紅，常麗菊

(1.上海市浦東新區(qū)公利醫(yī)院，上海 200135;2.上海市浦東新區(qū)滬東社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海 200129;3.上海市浦東新區(qū)金橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海 200129)

我院為一家大型2 級(jí)甲等醫(yī)院，靜脈置管及管路安全維護(hù)為我院護(hù)理服務(wù)的特色和專長。我院長期與周邊8 所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展醫(yī)療、護(hù)理合作，形成了“1 +8”醫(yī)療聯(lián)合體。近年來，隨著醫(yī)療護(hù)理技術(shù)不斷提高，長期化療的患者，多采用靜脈置管來降低并發(fā)癥、減少患者痛苦。使患者在治療間隔期間，多選擇出院，希望能就近得到相關(guān)護(hù)理觀察(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)。因此，推進(jìn)2 級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)動(dòng)，提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理人員在靜脈置管管路安全維護(hù)能力及患者和家屬的相關(guān)知識(shí)水平，越來越有其現(xiàn)實(shí)意義。為此，我們開展了針對(duì)社區(qū)護(hù)士、患者和家屬聯(lián)合一體的靜脈置管管路安全維護(hù)的培養(yǎng)機(jī)制和服務(wù)模式探索，獲得了較好的護(hù)理效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2010 年8 月—2011 年7 月，上海市浦東新區(qū)8 所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心臨床護(hù)士18 名;患者家屬61 名;居家靜脈置管時(shí)間1 個(gè)月以內(nèi)，需要管路維護(hù)患者60 例。患者中:男26 例，女34 例，年齡36～78歲，平均年齡59.8 歲。肺癌13 例，乳腺癌17 例，肝癌9例，結(jié)腸癌15 例，其他6 例。置管性質(zhì):經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)。穿刺部位，貴要靜脈27 例，正中靜脈21 例，頭靜脈12 例;肘關(guān)節(jié)上2～6 cm 靜脈穿刺7例，肘關(guān)節(jié)下2 cm 靜脈穿刺53 例。選材:選用美國BD醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的安全型PICC 導(dǎo)管(5Fr 或4Fr);固定材料均為3M 公司生產(chǎn)的無菌貼膜。

1.2 方法

1.2.1 以醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)療聯(lián)合體合作關(guān)系為紐帶形成結(jié)對(duì)管理，建立管理檔案。醫(yī)院完成社區(qū)護(hù)理人員的技能培訓(xùn)及居家靜脈置管技術(shù)把關(guān)。社區(qū)醫(yī)療聯(lián)合體配合醫(yī)院派出居家靜脈置管專職護(hù)士，接受醫(yī)院對(duì)她們的相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，考核合格后完成社區(qū)PICC 患者的管路維護(hù)工作;開展社區(qū)PICC 患者及家屬對(duì)居家靜脈置管知識(shí)普及。形成醫(yī)院社區(qū)為一體，由PICC 專家、社區(qū)PICC 專業(yè)護(hù)士、患者及家屬聯(lián)合參與PICC 患者管路安全維護(hù)的模式。

1.2.2 成立靜脈置管患者管路安全管理指導(dǎo)組 指導(dǎo)組老師的管路安全管理水平是確保培訓(xùn)質(zhì)量的關(guān)鍵。參考國外PICC ?？谱o(hù)士認(rèn)證基礎(chǔ)上，結(jié)合我院實(shí)際情況，指導(dǎo)老師的基本要求為:①護(hù)師以上、在臨床一線工作，熟練掌握PICC 穿刺技術(shù)與相關(guān)知識(shí);②實(shí)施PICC 技術(shù)操作至少2 年以上時(shí)間、已完成PICC 置管例數(shù)超過10 例;③具有較高的PICC 理論知識(shí)水平、豐富的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和教學(xué)培訓(xùn)能力。我院4 名PICC 指導(dǎo)老師均符合要求:從中選擇1 名資歷高、業(yè)務(wù)能力強(qiáng)，有PICC 技術(shù)資格證書者擔(dān)任組長，PICC 護(hù)理老師對(duì)社區(qū)護(hù)士進(jìn)行PICC 相關(guān)理論知識(shí)和維護(hù)的培訓(xùn)，完成考核評(píng)定。

1.2.3 選拔符合要求的社區(qū)護(hù)士 條件包括:具有較為豐富的輸液治療經(jīng)驗(yàn)的注冊護(hù)士;具備教育患者的能力、學(xué)習(xí)和掌握維護(hù)技能的能力(關(guān)注和學(xué)習(xí)掌握新技術(shù))、辨別能力(辨別不良事件、輸液產(chǎn)品的缺陷等)、科研能力(有效地組織調(diào)查研究、制定專業(yè)發(fā)展方向)、醫(yī)療成本核算能力;具備團(tuán)隊(duì)合作精神和奉獻(xiàn)精神，綜合能力強(qiáng)(責(zé)任心、協(xié)調(diào)解決問題能力等);培訓(xùn)考核合格者。

1.2.4 對(duì)社區(qū)護(hù)士進(jìn)行PICC 維護(hù)知識(shí)的培訓(xùn)

1.2.4.1 培訓(xùn)內(nèi)容 理論課程培訓(xùn)(PICC 定義，導(dǎo)管的特點(diǎn)，應(yīng)用的適應(yīng)證和禁忌證)實(shí)踐操作培訓(xùn)(沖管封管，更換貼膜，拔管等全套操作)。

1.2.4.2 培訓(xùn)形式 理論授課、觀看教學(xué)錄像、模擬實(shí)驗(yàn)、短期進(jìn)修。

1.2.4.3 培訓(xùn)地點(diǎn) 理論知識(shí)的培訓(xùn)在社區(qū)進(jìn)行，操作能力的培訓(xùn)在醫(yī)院PICC 門診進(jìn)行。

1.2.4.4 考試考核 由專家組制定試卷進(jìn)行考核，60分合格，不合格者不能對(duì)患者實(shí)施PICC 維護(hù)。

1.2.5 對(duì)置管患者進(jìn)行PICC 維護(hù)的教育 8 所社區(qū)建立PICC 患者管路安全維護(hù)健康檔案，常規(guī)每周家訪1 次，講解PICC 置管注意事項(xiàng)，并發(fā)癥觀察，定期在社區(qū)門診或上門為PICC 患者換藥;開設(shè)PICC 患者家屬沙龍等。

1.2.6 效果評(píng)價(jià)

1.2.6.1 記錄社區(qū)實(shí)施PICC 管路維護(hù)的例次數(shù)。

1.2.6.2 觀察并發(fā)癥。以同時(shí)期在我院進(jìn)行PICC 管路維護(hù)的58 例患者為對(duì)照組，比較兩組患者導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。

1.2.6.3 觀察兩組患者導(dǎo)管維護(hù)所花費(fèi)的路途時(shí)間、依從性和經(jīng)費(fèi)支出。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用t 檢驗(yàn)，用()表示，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 PICC 導(dǎo)管維護(hù)情況培訓(xùn)與管理前，8 所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心每日PICC 維護(hù)平均0.12 例次，培訓(xùn)管理3個(gè)月時(shí)達(dá)到0.62 例次，6 個(gè)月達(dá)到1.12 例次，到12 個(gè)月時(shí)2.12 例次，較管理前提高94%。

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況 見表1。

2.3 兩組患者路途時(shí)間和依從性情況 見表2。

表1 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況

表2 兩組患者路途時(shí)間和依從性情況 ()

表2 兩組患者路途時(shí)間和依從性情況 ()

2.4 經(jīng)費(fèi)支出 社區(qū)居家靜脈置管均次費(fèi)用為20元，在醫(yī)院均次費(fèi)用為37 元。

3 討論

3.1 居家靜脈置管患者例數(shù)增長快

3.1.1 20 世紀(jì)90 年代初，PICC 引進(jìn)至我國，在臨床得以廣泛應(yīng)用［1］。對(duì)于需要進(jìn)行大靜脈輸液的患者及化療患者，PICC 可考慮作為建立靜脈通道的首選方法［2］。隨著PICC 置管患者越來越多，居家PICC 管路安全維護(hù)尤顯重要，在當(dāng)今醫(yī)療改革的大背景下，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展PICC 管路安全維護(hù)勢在必行，但是PICC 管路安全維護(hù)的培訓(xùn)指導(dǎo)也刻不容緩。

3.1.2 PICC 帶管出院尤其適用于化療間歇期的患者［3］。宋春雷等［4］曾對(duì)1 例化療期間腫瘤患者成功進(jìn)行PICC 置管，隨后建立家庭病房，對(duì)其進(jìn)行置管及維護(hù)，結(jié)果表明，PICC 置管后家庭病房治療完全可行。

3.2 減少并發(fā)癥是社區(qū)護(hù)理的主要任務(wù)

3.2.1 據(jù)報(bào)道，腫瘤患者放置PICC 導(dǎo)管社區(qū)護(hù)理并發(fā)癥為51.4%［5］;有高達(dá)88.18%的患者擔(dān)心出院后的導(dǎo)管護(hù)理［6］。主要原因:社區(qū)醫(yī)院暫時(shí)還沒有開展PICC 置管術(shù);沒有相應(yīng)的換藥設(shè)備;操作者未掌握居家靜脈置管技術(shù);社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理實(shí)踐教學(xué)管理機(jī)制不全，缺乏系統(tǒng)的護(hù)理教學(xué)體系［7］。

3.2.2 趙力群等［8］對(duì)周邊社區(qū)PICC 置管患者管路維護(hù)醫(yī)院選擇及并發(fā)癥發(fā)生率進(jìn)行了調(diào)查，調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，60.18%患者選擇去穿刺醫(yī)院維護(hù)，其發(fā)生并發(fā)癥的比例為25%;39.82%患者選擇去社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心維護(hù)，其發(fā)生并發(fā)癥的比例為46.29%，穿刺醫(yī)院PICC 留置時(shí)間大于6 個(gè)月的患者也明顯高于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。

3.2.3 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的護(hù)士對(duì)PICC 置管患者管路安全管理知識(shí)的認(rèn)知度普遍偏低，知道定義的達(dá)90%，但知道管路維護(hù)的不到30%，護(hù)士對(duì)PICC 靜脈置管患者安全維護(hù)存在一定的盲目性，也進(jìn)一步證實(shí)患者只能通過到2 級(jí)或3 級(jí)醫(yī)院來完成管路維護(hù)工作。近98%的社區(qū)護(hù)士渴望得到PICC 置管患者管路安全管理知識(shí)。

3.2.4 社區(qū)護(hù)理質(zhì)量的好壞直接影響居家護(hù)理質(zhì)量。目前我國社區(qū)護(hù)理服務(wù)發(fā)展不成熟，仍然存在管理體制不完善、社區(qū)護(hù)理服務(wù)普及率較低、服務(wù)內(nèi)容單一等一系列問題，從一定程度上阻礙了我國老年居家護(hù)理的進(jìn)程［9］。

3.3 患者家屬主動(dòng)參與意識(shí)增強(qiáng) 社區(qū)開展居家靜脈置管，從經(jīng)濟(jì)上、時(shí)間花費(fèi)還有醫(yī)院距離上的來看都減少了問題，有利于家庭關(guān)系和睦，家屬陪同、參與靜脈管理意識(shí)增強(qiáng)。本研究研究結(jié)果顯示，通過對(duì)社區(qū)管路維護(hù)?？谱o(hù)士、居家靜脈置管患者及家屬三位一體的培訓(xùn)模式等實(shí)施，居家患者并發(fā)癥發(fā)生情況與2級(jí)醫(yī)院比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。但患者在路途上花費(fèi)時(shí)間明顯縮短，每次維護(hù)經(jīng)濟(jì)花費(fèi)減少，患者的依從性增加，說明社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在上級(jí)醫(yī)院的帶動(dòng)指導(dǎo)下，也能開展PICC 患者管路安全維護(hù)。

4 小結(jié)

醫(yī)院聯(lián)動(dòng)社區(qū)開展?？谱o(hù)理的培訓(xùn)與管理，有助于提高社區(qū)護(hù)士的專業(yè)水平，提升社區(qū)衛(wèi)生中心的醫(yī)護(hù)質(zhì)量，對(duì)整合社會(huì)醫(yī)療資源，保障患者利益起到積極的推動(dòng)作用。

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