李鳳萍，葉文琴，張美琴

(1.上海醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校，上海 201318;2.第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院，上海 200433)

2009 年3 月17 號(hào)中共中央國務(wù)院發(fā)布《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，其中要求完善以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)為基礎(chǔ)的新型城市醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。加快建設(shè)以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為主體的城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，完善服務(wù)功能，以維護(hù)社區(qū)居民健康為中心，提供疾病預(yù)防控制等公共衛(wèi)生服務(wù)、一般常見病及多發(fā)病的初級(jí)診療服務(wù)、慢性病管理和康復(fù)服務(wù)。轉(zhuǎn)變社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式，不斷提高服務(wù)水平，堅(jiān)持主動(dòng)服務(wù)和上門服務(wù)，逐步承擔(dān)起居民健康“守門人”的職責(zé)。作為家庭病床服務(wù)的主要實(shí)施者之一，護(hù)士與醫(yī)師共同擔(dān)任著居民健康“守門人”的角色，家庭病床護(hù)士的配置對(duì)能否滿足老齡化社會(huì)居民的醫(yī)療需求起著極為重要的作用。因此，我們對(duì)上海市社區(qū)家庭病床常見病種護(hù)理項(xiàng)目實(shí)施者進(jìn)行調(diào)查，旨在通過調(diào)查掌握目前社區(qū)家庭病床護(hù)理工作中的不足，為合理配置家庭病床護(hù)理人力資源提供理論依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 采取分層抽樣法，選取2010 年8—10 月上海市內(nèi)環(huán)、中環(huán)和外環(huán)各1 個(gè)區(qū)，每個(gè)區(qū)隨機(jī)抽取2所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行家庭病床常見病種護(hù)理項(xiàng)目實(shí)施者調(diào)查，每個(gè)社區(qū)內(nèi)對(duì)5 個(gè)常見病種分別隨機(jī)抽取5 例患者或其家屬。向患者及其家屬解釋研究目的。納入標(biāo)準(zhǔn):具有一定的文字理解能力的患者或其家屬，并自愿參與該研究。共抽取150 例患者或家屬。

1.2 研究工具 根據(jù)前期研究形成的上海市社區(qū)家庭病床常見病種護(hù)理項(xiàng)目表自行設(shè)計(jì)上海市社區(qū)家庭病床常見病種護(hù)理項(xiàng)目實(shí)施者調(diào)查表。調(diào)查內(nèi)容包括5 個(gè)常見病種對(duì)應(yīng)護(hù)理項(xiàng)目的實(shí)際實(shí)施者及患者對(duì)家庭病床護(hù)理工作的建議等。參考劉云娥等［1］對(duì)社區(qū)成年人家庭護(hù)理服務(wù)內(nèi)容的研究結(jié)果將上海市社區(qū)家庭病床常見病種護(hù)理項(xiàng)目分為4 類，即教育指導(dǎo)類、輔助監(jiān)測(cè)類、一般治療性護(hù)理類及特殊治療性護(hù)理類，將4 種類型的護(hù)理項(xiàng)目實(shí)施者調(diào)查結(jié)果進(jìn)行匯總。本調(diào)查共發(fā)放問卷150 份，回收問卷139 份，有效回收率92.67%。

1.3 調(diào)查方法 在每個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心選擇1 名高年資家庭病床護(hù)士進(jìn)行調(diào)查前培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括填表說明，發(fā)放調(diào)查表注意事項(xiàng)并負(fù)責(zé)回收。采用不記名問卷調(diào)查法進(jìn)行調(diào)查。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，對(duì)所得資料進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 5 個(gè)病種實(shí)際調(diào)查情況 見表1。

2.2 晚期腫瘤患者各護(hù)理項(xiàng)目的實(shí)施者 見表2。

表1 5 個(gè)病種實(shí)際調(diào)查情況 (n=139)

表2 晚期腫瘤患者各護(hù)理項(xiàng)目的實(shí)施者

2.3 卒中患者各護(hù)理項(xiàng)目的實(shí)施者 見表3。

表3 卒中患者各護(hù)理項(xiàng)目的實(shí)施者

2.4 骨折患者各護(hù)理項(xiàng)目的實(shí)施者 見表4。

2.5 心血管疾病患者各護(hù)理項(xiàng)目的實(shí)施者 見表5。

2.6 老年慢性支氣管炎患者各護(hù)理項(xiàng)目的實(shí)施者 見表6。

2.7 上海市社區(qū)家庭病床護(hù)理項(xiàng)目分類實(shí)施者 見表7。

表4 骨折患者各護(hù)理項(xiàng)目的實(shí)施者

表5 心血管疾病患者各護(hù)理項(xiàng)目的實(shí)施者

表6 老年慢性支氣管炎患者各護(hù)理項(xiàng)目的實(shí)施者

表7 上海市社區(qū)家庭病床護(hù)理項(xiàng)目分類實(shí)施者 (n=139)

3 討論

3.1 家庭病床護(hù)士專業(yè)技術(shù)能力不能滿足患者需求 家庭病床常見病種護(hù)理項(xiàng)目表中顯示，上海市社區(qū)家庭病床護(hù)理項(xiàng)目以教育指導(dǎo)類和治療性護(hù)理類為主，治療性護(hù)理項(xiàng)目中只包括靜脈輸液、肌內(nèi)注射、中小換藥、壓瘡護(hù)理及傷口拆線5 項(xiàng)，無口腔護(hù)理、鼻飼或一次性導(dǎo)尿尿管更換及護(hù)理等常規(guī)護(hù)理項(xiàng)目。所有的護(hù)理項(xiàng)目中只有靜脈輸液與肌內(nèi)注射這2 項(xiàng)全部是由護(hù)士來完成，護(hù)士工作只限于打針這類技術(shù)性操作。無創(chuàng)呼吸機(jī)等儀器的使用指導(dǎo)、健康咨詢和康復(fù)用具使用指導(dǎo)這3 項(xiàng)護(hù)理項(xiàng)目大多數(shù)由醫(yī)師完成。安全指導(dǎo)、服藥指導(dǎo)、照顧者照護(hù)知識(shí)指導(dǎo)、活動(dòng)與休息指導(dǎo)和飲食指導(dǎo)這5 項(xiàng)教育指導(dǎo)類護(hù)理項(xiàng)目由醫(yī)師實(shí)施的分別為52.25%、47.13%、45.68%、42.68%和35.25%。姬春等［2］研究顯示，社區(qū)護(hù)士對(duì)于開展健康教育活動(dòng)的理論與技能掌握較差。龐燕等［3］研究發(fā)現(xiàn)，社區(qū)護(hù)士對(duì)常見疾病的康復(fù)訓(xùn)練、心理護(hù)理、健康教育能力和多種疾病護(hù)理等全科知識(shí)不足，不能滿足實(shí)際工作的需要。吳秀云等［4］研究也發(fā)現(xiàn)，國內(nèi)從事社區(qū)護(hù)理工作的人員，大多數(shù)是由臨床護(hù)理崗位調(diào)整而來，普遍存在知識(shí)老化現(xiàn)象，對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的知識(shí)與技能相對(duì)缺乏，尤其缺乏上門護(hù)理服務(wù)方面的相關(guān)知識(shí)。家庭病床護(hù)士業(yè)務(wù)能力不足，不能獨(dú)立完成所有護(hù)理項(xiàng)目。

3.2 家庭病床護(hù)士配置數(shù)量不能滿足護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目的需求 本研究顯示，每個(gè)常見病種的護(hù)理項(xiàng)目均存在由醫(yī)師或患者家屬替代實(shí)施的現(xiàn)象，只有靜脈輸液與肌內(nèi)注射這兩項(xiàng)全部是由護(hù)士來完成，這可能與家庭病床護(hù)理人員配置數(shù)量不足有關(guān)。郝艷化等［5］的調(diào)查顯示，國內(nèi)一般的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站只有2～3 名護(hù)理人員，不能滿足工作需求。目前上海市實(shí)行全科團(tuán)隊(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式，由全科醫(yī)生和社區(qū)護(hù)士、公共衛(wèi)生醫(yī)生等一起組成服務(wù)團(tuán)隊(duì)，共同為社區(qū)居民服務(wù)，很少有社區(qū)配備專職的家庭病床護(hù)士，社區(qū)護(hù)士不僅要承擔(dān)家庭病床服務(wù)，還要負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)居民的保健、精神衛(wèi)生保健等工作。護(hù)士工作任務(wù)繁多，且配置數(shù)量不足，不能對(duì)患者提供專業(yè)化的護(hù)理服務(wù)，護(hù)理質(zhì)量難以保障［6-7］。

3.3 家庭病床護(hù)理缺乏專業(yè)化服務(wù)，存在安全隱患 調(diào)查結(jié)果顯示，心理護(hù)理、血糖監(jiān)測(cè)與壓瘡護(hù)理這3 個(gè)護(hù)理項(xiàng)目存在由患者家屬替代實(shí)施現(xiàn)象。上海市目前缺乏對(duì)家庭病床患者家屬的相關(guān)專業(yè)培訓(xùn)，患者家屬不是專業(yè)護(hù)理人員，如果護(hù)士沒有對(duì)患者家屬進(jìn)行正確有效的操作指導(dǎo)，由患者家屬實(shí)施護(hù)理項(xiàng)目有一定的危險(xiǎn)，尤其是血糖監(jiān)測(cè)與壓瘡護(hù)理這兩個(gè)護(hù)理項(xiàng)目?；颊呒覍偃粑凑_掌握血糖監(jiān)測(cè)方法，容易導(dǎo)致血糖值監(jiān)測(cè)錯(cuò)誤而影響患者病情的診斷與治療。而家庭病床患者以老年人為主，老年人的自主活動(dòng)能力較差，且一些患慢性病的老年人長期臥床，容易發(fā)生壓瘡，這不僅會(huì)增加患者的痛苦與患者家屬的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，如得不到及時(shí)正確的護(hù)理還會(huì)引起嚴(yán)重的敗血癥而危及生命［8］。因此由患者家屬替代護(hù)士實(shí)施護(hù)理項(xiàng)目是導(dǎo)致醫(yī)療糾紛和護(hù)患矛盾的隱患，影響護(hù)理項(xiàng)目實(shí)施的正確性及有效性，降低患者對(duì)家庭病床護(hù)士的信任度，使家庭病床護(hù)理質(zhì)量在低水平徘徊，阻礙了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的順利發(fā)展。

［1］劉云娥，呂偉波，王志紅.社區(qū)成年人家庭護(hù)理服務(wù)內(nèi)容的研究［J］.護(hù)理研究，2009，23(4A):929-930.

［2］姬春，李新輝，達(dá)邦輝，等.社區(qū)護(hù)理人員開展健康教育的調(diào)查分析［J］.現(xiàn)代護(hù)理，2007，13(19):1816-1818.

［3］龐燕，孔德明，劉明華.社區(qū)護(hù)士工作現(xiàn)狀研究［J］.齊魯護(hù)理雜志，2010，16(13):45.

［4］吳秀云，陳會(huì)波，朱亞南.社區(qū)護(hù)理管理存在的問題及對(duì)策［J］.中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2001，17(4):227-228.

［5］郝艷化，吳群紅，高力軍，等.對(duì)基層醫(yī)院護(hù)士進(jìn)行社區(qū)護(hù)理知識(shí)繼續(xù)教育的探討［J］.中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2001，17(11):675-676.

［6］Cho SH，Ketefian S，Barkauskas VH，et al.The effects of nurse staffing on adverse events，morbidity，mortality and medical costs［J］.Nurs Res，2003，52(2):71-79.

［7］Tourangeau AE，Doran DM，McGillis Hall L，et al.Impact of hospital nursing care on 30-day mortality for acute medical patients［J］.J Adv Nurs，2007，57(1):32-44.

［8］萬能妹.長期臥床患者褥瘡的預(yù)防與護(hù)理［J］.健康必讀，2010，1(8):96.