吳曉梅，許月季，王曉妮，楊 峻

(中國人民解放軍第八五醫(yī)院，上海 200052)

鈣磷代謝紊亂是終末期腎衰竭維持性血液透析患者常見并發(fā)癥之一。近年來，盡管透析方式發(fā)生改變，各種磷結(jié)合劑的廣泛使用，仍然有81%的維持性血液透析患者存在高磷血癥［1］。而飲食控制不當(dāng)是重要原因［2--3］。因此，如何有效地加強飲食管理，干預(yù)維持性血液透析患者鈣磷代謝紊亂具有重要臨床意義。我們采用營養(yǎng)知識培訓(xùn)，指導(dǎo)患者合理飲食，觀察對患者營養(yǎng)及鈣磷代謝紊亂的影響?，F(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2010 年11 月—2011 年5 月在我院行維持性血液透析患者52 例，其中男32 例，女20 例。均為慢性腎功能衰竭尿毒癥期，平均透析4 年，每周透析3 次，均采用費森4008B 血液透析機，費森F7 透析器，透析時間﹥4 h。血磷持續(xù)﹥1.78 mmol/L(2005年K/DOQI 指南中對于血液透析患者血磷﹥1.78 mmol/L 為不達標)。

1.2 方法 入選患者的原治療方案不變，采用自身對照，在院內(nèi)外使用食物交換份方法科學(xué)合理膳食，經(jīng)過3 個月觀察患者干預(yù)前后的血磷、血鈣、全段甲狀腺旁激素(iPTH)、鈣磷乘積、血清白蛋白和血清前白蛋白變化情況。

1.2.1 實施系統(tǒng)健康飲食教育由專人負責(zé)指導(dǎo)督促，為每例患者發(fā)放教育手冊，講解鈣磷代謝常識、高磷血癥的原因及危害和血液透析患者的飲食原則，分發(fā)常用食物成分表［4］。特別強調(diào)高磷與低磷食物，讓患者充分意識到低磷飲食對維持性血液透析患者的重要性。培訓(xùn)每例患者科學(xué)飲食的方法，與他們進行充分的交流。整個干預(yù)過程進行個別指導(dǎo)，電話咨詢答疑。

1.2.2 用患者的理想體重×35 kcal/kg，透析患者在輕度活動狀態(tài)下，能量供給為35～40 kcal/kg 得出患者實際需要的熱量［5］。如身高165 cm 的患者，理想體重為60 kg，即60 kg×35 kcal/kg 得2 100 kcal，即該患者每天需要的熱量，除以90 kcal(每個食物份所含熱量)，得出該患者每天需要的食物份數(shù)是24 份。

1.2.3 用患者的理想體重× (1.0～1.2)g/kg，(K/DOQI 指南中推薦血液透析患者每日應(yīng)攝入的蛋白質(zhì)量)得出患者實際需要攝入的蛋白質(zhì)量，據(jù)此先算出肉蛋魚類及奶類食物的份數(shù)，以保證優(yōu)質(zhì)蛋白占總蛋白質(zhì)供能的50%～70%。剩余的熱量按食物金字塔的原則兼顧患者飲食習(xí)慣選擇谷類、蔬菜、水果、豆類和油脂類交換份表中的食物。

1.2.4 了解患者飲食習(xí)慣，評估既往1 日磷攝入量，制定飲食計劃，1 日內(nèi)所有進食食物的重量，計量單位用g 表示，寫明烹飪方式，每周提交，使用食物營養(yǎng)計算器軟件對每日進食的食物根據(jù)其名稱進行磷攝入量估算，要求患者每日磷攝入量控制在800～1 000 mg，將估算結(jié)果和意見反饋給患者。培訓(xùn)1 個月，并根據(jù)患者每個月的血鈣、血磷和iPTH 化驗結(jié)果予以具體的指導(dǎo)與改善?？偢深A(yù)時間為3 個月。

1.3 觀察指標 觀察患者低磷飲食干預(yù)前后血磷、血鈣、iPTH、鈣磷乘積、血清白蛋白和血清前白蛋白的變化。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 15.0 軟件處理數(shù)據(jù)，經(jīng)t/z 檢驗。

2 結(jié)果

2.1 患者干預(yù)前后血磷鈣指標 見表1。

表1 患者干預(yù)前后血磷鈣指標 (n=52，)

表1 患者干預(yù)前后血磷鈣指標 (n=52，)

2.2 患者干預(yù)前后營養(yǎng)指標 見表2。

表2 患者干預(yù)前后營養(yǎng)指標 (n=50，，g/L)

表2 患者干預(yù)前后營養(yǎng)指標 (n=50，，g/L)

3 討論

3.1 低磷飲食對維持性血液透析患者的重要性 高磷血癥是血液透析患者常見鈣磷代謝異常，與患者的飲食密切相關(guān)。正常人飲食中磷的攝入量為1.0～1.8 g/d，磷幾乎存在于所有的食物中。腎臟是調(diào)節(jié)和排泄磷的一個重要器官，當(dāng)腎功能損害時，磷在體內(nèi)蓄積，血液中磷濃度就會增高，出現(xiàn)高磷血癥［6］。血中磷升高可引起血鈣降低，繼之產(chǎn)生甲狀旁腺功能亢進，最終導(dǎo)致腎性骨病等并發(fā)癥［7］。目前控制高血磷的方法主要有血液透析、限制飲食中磷的攝入和口服磷結(jié)合劑等。因此，要讓維持性血液透析患者了解限制磷的攝入能有效延緩腎衰竭的進展，進行低磷飲食干預(yù)指導(dǎo)顯得尤為重要。

3.2 低磷飲食干預(yù)對改善血液透析患者鈣磷代謝紊亂的作用 目前血液透析患者發(fā)生高磷血癥相當(dāng)普遍，而血磷升高是血液透析患者引起繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進的主要原因之一［8］。而越來越多的臨床資料顯示，高血磷和高鈣磷乘積與血管鈣化密切相關(guān)，與維持性血液透析患者病死率上升有關(guān)［9］。實施低磷飲食干預(yù)后患者的血磷、鈣磷乘積水平下降顯著。因此，低磷飲食干預(yù)能夠使維持性血液透析患者鈣磷代謝紊亂得到較好糾正。

3.3 低磷飲食干預(yù)對維持性血液透析患者營養(yǎng)狀態(tài)的意義 由于患者低磷飲食知識的缺乏及個人的飲食習(xí)慣不同，常導(dǎo)致血磷偏高，通過教育及管理，調(diào)整患者的飲食結(jié)構(gòu)后得到明顯改善。本研究根據(jù)K/DOQI指南［10］所推薦的CKD-5 期患者磷的攝入量在800～1 000 mg/d 的標準，指導(dǎo)患者的飲食，蛋白質(zhì)攝入量在1.0～1.2 g/(kg·d)，攝入以優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)為主，蛋類食物去除蛋黃，攝入蛋清，增加攝入量，并通過“水煮去磷法”烹飪方式減少魚、肉中的磷含量。表2 顯示，干預(yù)后患者的血清總蛋白和血清白蛋白化驗指標無下降，證明低磷飲食控制得當(dāng)，不用盲目地限制飲食中蛋白的攝入量，患者既可以控制血磷在良好的狀態(tài)，又可以保持穩(wěn)定的營養(yǎng)狀況。

3.4 主動護理及干預(yù)有助于提高患者的依從性 在積極治療的基礎(chǔ)上，開展生動的健康教育課程。指導(dǎo)患者正確計算在保證血液透析需要攝入充足的熱量和蛋白質(zhì)量的前提下減少患者每天磷的攝入量。計算出每份食物磷含量并列表顯示，使患者在選擇食物時一目了然，去除磷含量過高的食品，將每份食物的量以實物的形式展現(xiàn)給患者。對于學(xué)習(xí)接受能力及依從性較差的患者，我們采取先幫助患者制定好某一天的食譜作為模版，以后的食譜患者可以根據(jù)自己的飲食習(xí)慣，從食物交換份表格中直接選擇食物等量的替換就可以了，使患者更容易操作。有利于和患者形成指導(dǎo)合作式的關(guān)系，患者依從性好，能顯著提高維持性血液透析過程中飲食干預(yù)的有效性，較好地糾正鈣磷代謝紊亂，減緩慢性腎衰竭進展的速度。

［1］孫魯英，王梅，楊莉.終末期腎臟病患者鈣磷代謝及甲狀旁腺激素水平的臨床分析［J］.北京大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版)，2005，37(2):147-150.

［2］Kuhlmann MK.Practical approaches to management of hyperphosphatemia:can we improve the current situation?［J］.Blood Purif，2007，25(1):120-124.

［3］王梅.維持性血液透析患者鈣磷代謝紊亂的機制與處理對策［J］.中國實用內(nèi)科雜志，2007，27(22):1747-1749.

［4］楊月欣.中國食物成分表2004(第2 冊)［M］.北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2005:78-215.

［5］王質(zhì)剛，主編.血液凈化模式與臨床應(yīng)用［M］.北京:北京科學(xué)技術(shù)出版社，2008:9.

［6］苗華，潘明明.慢性腎衰竭高磷血癥研究及治療進展［J］.中國血液凈化，2007，6(9):500-502.

［7］張景紅，宦紅娣.維持性血液透析患者高磷血癥的控制［J］.中國血液凈化，2009，8(10):533-535.

［8］Block GA，Klassen PS，Lazarus JM，et al.Mineral metabolism，mortality，and morbidity in maintenance hemodialysis［J］.J Am Soc Nephrol，2004，15(8):2208-2218.

［9］National Kidney Foundation.K/DOQI clinical practice guidelines for bone metabolism and disease in chronic kidney disease［J］.Am J Kidney Dis，2003，42(4 Suppl 3):S1-S201.