薛海燕

(上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院，上海 200032)

胃癌是最常見的惡性腫瘤之一，早期癥狀隱匿，在我國發(fā)病率逐年增高且遠期療效不甚理想。目前對于胃癌的治療主要依賴于手術和化療，但由于手術本身屬于創(chuàng)傷，加之隨后化療的進一步免疫抑制，使有些患者因為免疫力的嚴重受損而無法承受后續(xù)治療導致病情惡化。胃癌患者普遍存在免疫抑制，即免疫系統(tǒng)不能有效識別、排斥和消滅腫瘤細胞［1］。如何提高及保護免疫功能、改善患者中醫(yī)脾氣虛臨床癥狀，延長生存期已逐漸成為當今腫瘤治療關注的熱點。本研究對胃癌術后或化療后免疫功能低下的患者在口服中藥治療的同時施行中醫(yī)傳統(tǒng)的溫和灸療法，通過其品質調節(jié)作用對免疫功能的影響，配合完善的護理措施，取得了一定的效果，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2010 年10 月—2012 年8 月就診于我院的胃癌患者64 例，男33 例，女31 例，年齡40～70歲，平均年齡(57.4 ±6.6)歲;病理分期:Ⅰ期5 例，Ⅱ期8 例，Ⅲ期51 例。隨機分為治療組和對照組各32例，兩組患者在年齡、性別和病理分期等方面比較，差異無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05)。

1.2 納入標準 ①年齡18～70 歲，男女不限;②診斷標準參照《新編常見惡性腫瘤診治規(guī)范》［2］;中醫(yī)證候標準參照《中藥新藥臨床研究指導原則》［3］;③6 個月以內做過手術或化療(或化療結束6 個月內);④實驗室檢測至少1 項免疫指標低下;⑤自愿接受艾灸治療。

1.3 排除標準 ①已進行過免疫或生物治療的患者;②合并有心腦血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴重危及生命的原發(fā)性疾病以及精神病患者;③妊娠或哺乳期患者;④近3 個月內參加其他藥物臨床試驗的患者。

1.4 方法 兩組患者藥物治療基本一致，均按中醫(yī)病癥護理常規(guī)進行辨證施護。治療組在進行辨證施護的基礎上增加溫和灸治療。其中對出院及門診治療患者建立隨訪卡，注明責任護士及熱線電話，定期電話隨訪，了解患者病情及施灸過程中的情況。

1.4.1 藥物治療 中藥胃腸安方［4］每日1 劑，水煎服，分2～4 次口服。住院患者每周，門診患者每2 周根據臨床辨證加減藥方，連續(xù)服用6 個月。

1.4.2 辨證施護

1.4.2.1 環(huán)境與休息 病室宜整潔、安靜、陽光充足，注意保暖，指導患者視病情適當休息，休息體位以舒適為宜。

1.4.2.2 情志調護 患者往往精神壓力較大，情緒低落，應了解患者痛苦和需要，從生活上予以照顧，給予心理安慰，解除其恐懼和失望心理，幫助建立積極樂觀的人生態(tài)度，并做好保護性醫(yī)療工作。

1.4.2.3 飲食宜忌 脾氣虛患者多有納呆食少，惡心嘔吐，故飲食宜消化、細軟和低鹽為主，分多次進食，以保證蛋白質、脂肪和高維生素的攝入?？芍笇Щ颊叨嗍橙缂t棗、龍眼、山藥、薏苡仁和飴糖等溫補健脾利水類食品;忌食河蟹、苦瓜、地瓜、茭白和筍類等生冷寒涼、脹氣和粗纖維之品。水腫明顯時予無鹽飲食。

1.4.2.4 用藥指導 中藥湯劑宜少量多次溫熱服。服藥后休息片刻，必要時可服熱稀粥或胃脘部熱敷保暖，以助藥力。

1.4.2.5 病情觀察 ①觀察胃痛的部位、性質、時間、程度和誘發(fā)因素，按時記錄。胃脘隱痛時喜溫喜按，可在胃脘部置一熱水袋以減輕病痛，注意避免燙傷。②觀察患者有無食后嘔吐和泛酸作脹等，如嘔吐頻頻，可指壓內關、中脘等穴。③脾氣虛患者多有大便溏薄，應注意觀察患者泄瀉的次數(shù)、色、質、量，及時準確留取大便標本送驗，并做好記錄。保持肛周皮膚的清潔、干燥。④觀察患者有無面目及四肢浮腫，定期測量體重，加強皮膚護理，體虛臥床者應定時翻身。

1.4.3 溫和灸的方法 ①取穴。足三里(位于外膝眼直下3 寸，即小腿脛骨前側外緣，膝關節(jié)下四指寬處)。②施灸。將艾條的一端點燃，對準應灸的腧穴部位，約距皮膚2～3 cm 左右，進行熏烤，以患者感到局部溫熱、舒適無灼痛為宜、局部皮膚呈紅暈為度，隔日灸1次，每穴每次灸10～15 min，左右足三里交替灸治。治療6 個月療程結束。

1.5 觀察指標及評定方法 ①實驗室免疫功能指標:外周血中T 細胞亞群(CD3 、CD4、CD8)以及NK 細胞的數(shù)量變化。②脾氣虛癥狀分級量化表:中醫(yī)脾氣虛證候臨床癥狀主要包括:食少納呆、食后腹脹、大便異常、神疲乏力和浮腫等13 項，每項癥狀均按輕、中、重的不同程度分別計分為1 分、3 分、5 分，脾氣虛證候最重者得分65 分，分數(shù)越低提示脾氣虛證候越輕。③脾氣虛證候療效評定:脾氣虛證的臨床癥狀、體征明顯改善，征候積分減少≥70%為顯效，脾氣虛證的臨床癥狀、體征均有好轉，征候積分減少≥30%為有效，脾氣虛證的臨床癥狀、體征無明顯改善，甚或加重，征候積分減少不足30%為失效。

1.6 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 17.0 軟件進行數(shù)據分析。計量資料采用均數(shù)±標準差表示，組間比較采用t檢驗。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后實驗室免疫功能指標情況見表1。

表1 兩組患者治療前后實驗室免疫功能指標情況 ()

表1 兩組患者治療前后實驗室免疫功能指標情況 ()

2.2 兩組患者治療前后脾氣虛癥狀積分改善的情況見表2。

表2 兩組患者治療前后脾氣虛癥狀積分改善的情況

2.3 兩組患者脾氣虛證候療效比較 見表3。

表3 兩組患者脾氣虛證候療效比較

2.4 溫和灸的不良反應 本研究采用的是無煙灸，避免了一般艾灸煙霧較大，患者無法長期堅持的缺點。治療組僅有1 例患者由于操作不當出現(xiàn)局部皮膚輕度灼傷，經外涂清涼油后癥狀緩解。

3 討論

3.1 健脾補脾的中醫(yī)理論 中醫(yī)認為，“脾”是以消化系統(tǒng)為主的多系統(tǒng)的綜合功能單位，包括了機體的防病治病能力，與機體的免疫功能密切相關。當腫瘤患者免疫力下降出現(xiàn)脾氣虛癥狀時，氣血生化和營養(yǎng)物質代謝功能受損，致使機體正氣衰弱，癌瘤發(fā)生發(fā)展。運用健脾補脾的中醫(yī)藥治療方法及相關護理，可令脾氣虛癥狀得以改善，從而提高患者的免疫功能，控制癌瘤的發(fā)展和轉移。

3.2 足三里穴位 足三里為足陽明胃經之合穴，主治脾胃病，具有強健脾胃、調和氣血、強壯保健和扶正培本的作用。祖國醫(yī)學認為“正氣存內，邪不可干”、“邪之所湊，其氣必虛”。免疫功能歸于中醫(yī)的“正氣”內涵。古有“若要安，三里常不干”之說，意在常灸足三里能健脾補氣養(yǎng)血以扶正防病而安康。“灸從久，必須長期施行方能見功”。這是施灸時間長短的原則。又因《醫(yī)學入門》上說:“下肢及肉厚處，針可入深，灸多無害?！彼⊙ㄎ蛔闳餅橄轮ㄎ?，操作方便，適合久灸。因此將艾灸療程設置為6 個月。入組時所有病例均呈現(xiàn)一定程度的食少納呆，神疲乏力，食后腹脹，大便異常，浮腫，舌質淡，舌體胖或有齒印，苔薄白，脈細弱等與脾氣虛相關的癥狀。經過治療，患者的食欲及飯量均較前改善，飯后腹脹多能自行緩解，大便改善成形日行1～2 次，體力有所恢復，能進行正常日常工作及生活，身體浮腫有所消退等;兩組患者治療前后自身比較差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.01);治療6 個月后，兩組患者比較，差異具有統(tǒng)計學意義(P ＜0.05)，提示溫和灸足三里是中醫(yī)脾虛臨床癥狀改善的關鍵因素之一。

3.3 溫和灸的品質調節(jié)作用 溫和灸的品質調節(jié)作用是指溫和灸具有提高體內各調節(jié)系統(tǒng)品質，增強自身調節(jié)能力以維持各生理生化參量穩(wěn)定的作用［5］。溫和灸熱刺激是一種溫熱性、物理性的良性刺激，是艾灸效應產生的主要影響因素，它所產生的作用并不是溫和灸刺激直接產生的，而是通過體內介導的固有調節(jié)系統(tǒng)所產生。現(xiàn)代研究表明，神經、內分泌、免疫系統(tǒng)三者之間存在著密切關系，形成了一個相互調節(jié)的網絡，具有主動調節(jié)影響干擾內環(huán)境穩(wěn)定的作用［6］。溫和灸正是通過激發(fā)或誘導體內這些調節(jié)系統(tǒng)，從而產生諸多調節(jié)效應，使紊亂的生理生化功能恢復正常。無論是機體正常態(tài)還是病理態(tài)，溫和灸都能提高其體內調節(jié)系統(tǒng)的調節(jié)品質，呈現(xiàn)雙向調節(jié)作用，即對病理態(tài)呈現(xiàn)治病作用;而對正常態(tài)則呈現(xiàn)防病保健作用。溫和灸足三里之所以可以提高胃癌患者機體免疫功能，增強機體防病能力正是艾灸品質調節(jié)作用的最好體現(xiàn)。

3.4 免疫功能 免疫監(jiān)視學說認為，腫瘤的發(fā)生與宿主的免疫功能低下有關。T 淋巴細胞亞群作為機體免疫系統(tǒng)內重要的細胞亞群，其免疫調節(jié)作用主要由CD4/CD8 在正常機體內發(fā)揮作用，維持機體正常的免疫應答。CD4+T 細胞主要為誘導T 細胞，活化的CD4 +T 細胞分泌細胞因子能輔助CD8 +T 細胞殺傷腫瘤細胞［7］。CD8+T 細胞則具有抑制其他T 細胞及H 細胞的功能，在細胞免疫中起負反饋的調節(jié)作用。NK 細胞是一類異質性、多功能自然殺傷細胞，對腫瘤的發(fā)生、發(fā)展具有重要的免疫監(jiān)測功能［8］。在多數(shù)情況下，NK 細胞的殺傷功能是自發(fā)啟動的，不依賴抗體、補體及預先致敏即可快速殺死腫瘤細胞，并協(xié)同單核細胞、粒細胞，起到抗腫瘤、抗感染的免疫調節(jié)作用。T 細胞亞群和NK 細胞在免疫監(jiān)視、殺傷靶細胞及免疫調節(jié)方面具有極其重要的作用。

3.5 溫和灸的中醫(yī)護理操作要點 施灸前必須向患者說明施術的目的要求及準備事項，以消除恐懼心理。極度疲勞，過饑、過飽、酒醉、大汗淋漓和情緒不穩(wěn)時忌灸。選取正確舒適體位，既有利準確選穴，又有利施灸順利完成。施灸時，隨時了解患者反應，如有不適立即停止;及時調整灸火與皮膚間距離，以免施灸太過，引起灸傷。若操作不當，局部出現(xiàn)灼傷，可涂清涼油;出現(xiàn)水泡只要不擦破，可自然吸收;若水泡過大，可用消毒針從泡底刺破，放出水液后，再涂以聚維酮碘。注意通風，保持室內空氣清新。艾條易受潮，平時應存放于干燥之處。治療期間指導患者保持充足睡眠和調節(jié)情志，進食高蛋白及富含維生素食物，禁煙酒和辛辣刺激性食物。

4 小結

溫和灸是在灸治過程中使患者只覺溫熱而無灼痛的一種艾條懸起灸法。它經濟安全，簡便易行，且無不良反應。在四肢穴區(qū)施灸時，患者可自行灸治。臨床研究證明，溫和灸對機體免疫功能具有雙向調節(jié)效應，既可以提高低下的免疫功能，也可以抑制亢進的免疫功能，使機體由病理態(tài)向正常態(tài)轉化，糾正各系統(tǒng)間的功能失調。溫和灸的品質調節(jié)作用正是溫和灸足三里能提高機體免疫力的內在機制，作為一種適宜的中醫(yī)護理技術，具有重要的理論與臨床意義。

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