周 凌，晏洪波

臨床資料

患者，女，44 歲。主因雙上肢、左大腿屈側(cè)皮下結(jié)節(jié)2 個月余，于2010 年6 月5 日就診。患者4年余前無明顯誘因四肢屈側(cè)出現(xiàn)數(shù)個蠶豆大小皮下結(jié)節(jié)，質(zhì)硬，無明顯疼痛等不適，未予特殊處理，結(jié)節(jié)于數(shù)月后自行消退。2 個月前，患者右上臂再次出現(xiàn)多個類似皮下結(jié)節(jié)，數(shù)量逐漸增多，累及雙上肢和左大腿。患者既往體健，否認(rèn)家族史，否認(rèn)傳染病和遺傳病史。系統(tǒng)檢查無明顯異常。皮膚科檢查：雙上臂、左大腿屈側(cè)散在數(shù)個杏核大小扁平皮下結(jié)節(jié)（圖1），表面與皮膚粘連，深部無粘連，有輕度觸痛。實驗室檢查：血常規(guī)、肝腎功能、血生化均正常。胸部X 線片正常。結(jié)核菌素純蛋白衍生物（PPD）試驗強(qiáng)陽性。上肢皮損組織病理：皮下脂肪層見上皮細(xì)胞樣結(jié)節(jié)，界限清楚，周圍有少量纖維組織包繞，結(jié)節(jié)內(nèi)見多核巨細(xì)胞（圖2a，2b）。診斷：皮下結(jié)節(jié)病。治療：潑尼松30 mg/d 口服，連用20 d 后，按每2 周遞減5 mg，減量至10 mg/d時維持治療，3 個月后電話隨訪，患者訴結(jié)節(jié)消退，囑患者繼續(xù)維持治療1 個月后停藥。

討論

皮下結(jié)節(jié)病是結(jié)節(jié)病中相對罕見的一種類型。其發(fā)病機(jī)制不明，可能與遺傳、結(jié)核桿菌感染、化學(xué)物質(zhì)和藥物刺激等引發(fā)免疫反應(yīng)有關(guān)。通常認(rèn)為皮下結(jié)節(jié)病的肉瘤樣反應(yīng)是結(jié)核桿菌的一種特殊的免疫反應(yīng)形式，結(jié)核桿菌感染后刺激單核-巨噬細(xì)胞聚集形成上皮樣細(xì)胞肉芽腫[1]。本例患者PPD 試驗強(qiáng)陽性，提示既往可能感染過結(jié)核桿菌。皮下結(jié)節(jié)病的皮損表現(xiàn)比較單一，主要是發(fā)生于四肢的皮下無痛性結(jié)節(jié)[2]。多伴有雙側(cè)肺門淋巴結(jié)增大。本例患者四肢皮損典型，就診時雖無系統(tǒng)受累，仍需定期隨訪。皮下結(jié)節(jié)病的組織病理表現(xiàn)為皮下脂肪層非干酪性上皮細(xì)胞樣裸結(jié)節(jié)，周圍可有結(jié)締組織包裹。

圖1 皮下結(jié)節(jié)病患者臨床皮損

圖2 皮下結(jié)節(jié)病患者皮損組織病理

本病主要與以下疾病鑒別：①結(jié)節(jié)性紅斑：結(jié)節(jié)有明顯疼痛，組織病理改變?yōu)橹拘∪~間隔內(nèi)淋巴細(xì)胞等炎性細(xì)胞浸潤。本例患者結(jié)節(jié)表面皮膚略紅，但疼痛不明顯，組織病理表現(xiàn)也易區(qū)分。②脂膜炎：有觸痛或自發(fā)性疼痛[3]，組織病理表現(xiàn)為脂肪細(xì)胞變性、壞死，周圍有中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和組織細(xì)胞浸潤。本例皮損與組織病理改變均不符合。③脂肪瘤：皮下境界清楚的結(jié)節(jié)，可有輕觸痛，組織病理易鑒別。④皮膚淋巴瘤：紅色無痛性結(jié)節(jié)，組織病理可見非典型增生的淋巴細(xì)胞，可行相關(guān)免疫組化鑒別。另外，還需與皮膚結(jié)核、深部真菌病、瘤型麻風(fēng)、皮下結(jié)節(jié)型環(huán)狀肉芽腫、腫瘤皮膚轉(zhuǎn)移[4]等疾病鑒別。

糖皮質(zhì)激素是治療皮下結(jié)節(jié)病的首選藥物。推薦口服劑量為潑尼松0.5 ～1 mg/（kg·d），待病情控制后逐漸減量，維持約6 個月[5]。本例患者口服潑尼松起效快、效果好、維持治療時間短，可能與患者無系統(tǒng)受累有關(guān)。對糖皮質(zhì)激素治療抵抗的患者，可采用腫瘤壞死因子（TNF）-α 受體拮抗劑治療[6]。其他可選用的藥物有甲氨蝶呤、異維A 酸、沙利度胺、多西環(huán)素和米諾環(huán)素等[7,8]。

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