王文革，竇林彬，高 慧，謝 燕

孕婦的心理及精神因素對分娩有直接影響，一個順利的分娩過程需產(chǎn)婦的積極配合。隨著社會生活條件的提高，越來越多的孕婦因為不能忍受產(chǎn)痛要求剖宮產(chǎn)，希望在無痛的情況下完成分娩［1］。連續(xù)硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛分娩作為減輕分娩疼痛的一種方法，在臨床應(yīng)用中取得了較好的效果。本研究就鎮(zhèn)痛與無鎮(zhèn)痛分娩的效果進行比較。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2010－11 至2012－11 住我院行鎮(zhèn)痛分娩的200 例產(chǎn)婦作為鎮(zhèn)痛組，年齡:17 ～33歲，平均26.9 歲;選擇同期非鎮(zhèn)痛經(jīng)陰道試產(chǎn)的產(chǎn)婦200 例作為對照，年齡:17 ～34 歲，平均25.8 歲。400 例均為單胎頭位、無陰道分娩禁忌證、無硬膜外麻醉禁忌證、身體健康的初產(chǎn)婦。兩組在年齡、身高、體重、孕周、胎兒大小方面均相當(dāng)，具有可比性。

1.2 方法 鎮(zhèn)痛組在進入產(chǎn)程、宮頸口開大2 ～3 cm 時，取L2～3間隙穿刺置管，給予1%利多卡因3 ml，觀察無不適，注入0.17%羅哌卡因10 ～15 ml，然后硬膜外導(dǎo)管接電子鎮(zhèn)痛泵，泵內(nèi)為0.17%羅哌卡因6 ml/h 低速注入，疼痛明顯時注入速度適當(dāng)加快，以達(dá)到產(chǎn)婦滿意的程度。產(chǎn)程過程中靜脈補液，間斷低流量吸氧。注意觀察產(chǎn)婦的生命體征，宮縮強度，產(chǎn)程進展，產(chǎn)痛緩解情況，分娩方式及新生兒Apger 評分［2］(1 min≤7 分為窒息)。產(chǎn)痛評估采用疼痛視覺模擬評分法(VAS)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS11.0 軟件分析處理，計量資料采用t 檢驗，計數(shù)資料采用卡方檢驗，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 分娩疼痛緩解情況 鎮(zhèn)痛后疼痛緩解情況好于鎮(zhèn)痛前，而且鎮(zhèn)痛組疼痛緩解情況好于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05，表1)。

2.2 對母親及分娩結(jié)局的影響 鎮(zhèn)痛組鎮(zhèn)痛前后比較，生命體征無明顯變化;與對照組比較，生命體征也無明顯差異。但鎮(zhèn)痛組有4 例鎮(zhèn)痛后出現(xiàn)一側(cè)肢體活動受限，對照組無肢體活動異常;剖宮產(chǎn)率與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05);陰道助產(chǎn)率、產(chǎn)后出血率及排尿困難率等差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

表1 鎮(zhèn)痛分娩疼痛緩解VAS 評分情況 (n;%)

表2 鎮(zhèn)痛對產(chǎn)婦及分娩結(jié)局的影響 (n;%)

2.3 對宮縮及產(chǎn)程的影響 鎮(zhèn)痛后孕婦宮縮乏力的發(fā)生率較高，特別是第一產(chǎn)程的活躍期，與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05);時限和對照組比較明顯縮短(P ＜0.05);第二產(chǎn)程宮縮乏力的發(fā)生率也較對照組高，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05);時限和對照組比較略有延長(P ＞0.05，表3)。

表3 鎮(zhèn)痛對二組產(chǎn)婦宮縮及產(chǎn)程的影響 (n;%)

2.4 對胎兒及新生兒的影響 鎮(zhèn)痛組產(chǎn)程中胎兒宮內(nèi)窘迫者3 例，對照組胎兒宮內(nèi)窘迫者52 例，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0. 05)。鎮(zhèn)痛組Apger 評分總分≤7 分者4 例，對照組11 例，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)。

3 討論

分娩時的產(chǎn)痛是一種復(fù)雜的生理心理過程，疼痛程度與個人情緒感受密切相關(guān)。疼痛使產(chǎn)婦精神緊張，交感神經(jīng)興奮，使腸蠕動減慢，胃腸排空延遲，從而影響正常進食，體內(nèi)脂肪消耗增加，可能導(dǎo)致代謝性酸中毒。也使心臟后負(fù)荷增加、周圍血管收縮。以上生理病理的變化可以引起母親和胎兒的代謝紊亂，子宮胎盤的灌注不足，增加了胎兒宮內(nèi)窘迫的危險性［3］。

硬膜外腔阻滯鎮(zhèn)痛分娩在國外已經(jīng)有20 多年的歷史，這種方法安全、有效，被認(rèn)為是當(dāng)前鎮(zhèn)痛分娩的最佳手段，在國內(nèi)得到了逐步推廣［4］。鎮(zhèn)痛分娩直接降低了孕婦的焦慮、緊張和恐懼心理，改善大腦皮質(zhì)下中樞的調(diào)控作用，使宮縮協(xié)調(diào)，盆底肌肉放松［5］，提高了經(jīng)陰道分娩率。疼痛的緩解使一系列神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的反應(yīng)降低［6］，體內(nèi)能量消耗減少，同時減少了胎兒功能窘迫的發(fā)生。本研究對照組200 例產(chǎn)婦中，在產(chǎn)程進入活躍期后，特別是第二產(chǎn)程中，100%的出現(xiàn)盆底肌肉的緊張痙攣及過度換氣;35 例出現(xiàn)大聲呼叫甚至歇斯底里，產(chǎn)程中極度不配合;12 例出現(xiàn)嘔吐。雖然產(chǎn)前進行過經(jīng)陰道分娩的宣教，但產(chǎn)程中90%的產(chǎn)婦仍然感覺不同程度的緊張，以致產(chǎn)程中出現(xiàn)羊水污染，胎心率增快或減弱，長時間的變異減速或晚期減速，使胎兒宮內(nèi)窘迫及剖宮產(chǎn)的發(fā)生率較高。

本研究中所用鎮(zhèn)痛藥物為羅哌卡因，是一種新型長效的酰胺類局麻藥［7］，具有感覺神經(jīng)和運動神經(jīng)分離的特點，對運動阻滯較小，且不影響子宮、胎盤的血供。但由于個體的差異，對疼痛的感受程度和對藥物的敏感度不同。本組病例分析顯示，鎮(zhèn)痛使產(chǎn)婦盆底肌肉放松，縮短了產(chǎn)程特別是第一產(chǎn)程，但同時也存在部分產(chǎn)婦宮縮強度減弱、第二產(chǎn)程中腹肌力量弱，不能很好地應(yīng)用腹壓的現(xiàn)象。故筆者在產(chǎn)程中應(yīng)用縮宮素以加強宮縮。另外，由于盆底肌肉的放松，可造成胎頭旋轉(zhuǎn)、下降困難，增加了陰道助產(chǎn)和剖宮產(chǎn)概率。以上病例中，首次劑量15 ml的產(chǎn)婦出現(xiàn)了下肢活動受限、排尿困難、腹肌無力，明顯宮縮乏力，而首次劑量10 ml 者鎮(zhèn)痛后均可自主活動，宮縮、腹部用力則較好。這說明鎮(zhèn)痛中出現(xiàn)的一些明顯的不良反應(yīng)和藥物的劑量有關(guān)。

理想的鎮(zhèn)痛分娩必須具備以下特征［8］:(1)對母嬰影響小;(2)易于給藥且起效快，作用可靠，滿足整個產(chǎn)程鎮(zhèn)痛要求;(3)避免運動神經(jīng)阻滯，不影響宮縮和產(chǎn)婦運動;(4)孕婦清醒，可主動參與生產(chǎn)過程;(5)必要時可滿足手術(shù)要求。而實際情況是，要達(dá)到產(chǎn)婦可以行走，就要減少局麻藥的用量，這樣有可能影響鎮(zhèn)痛效果;要達(dá)到理想的鎮(zhèn)痛效果，有時需要增加藥物的劑量，這樣產(chǎn)程中就可能出現(xiàn)運動阻滯的現(xiàn)象:產(chǎn)婦排尿困難、下肢活動受限、宮縮強度及腹肌力量減弱等，從而影響產(chǎn)程進展。這就要求對產(chǎn)婦的鎮(zhèn)痛要采用綜合性措施，包括產(chǎn)前對孕婦及家屬加強宣教，講解分娩的生理知識，產(chǎn)程中配合導(dǎo)樂分娩模式，專人陪護，進行心理安慰，消除其恐懼、焦慮的心理［9］。對疼痛較敏感的產(chǎn)婦加用起效快、藥量小、效果確切、安全性高的藥物如羅哌卡因鎮(zhèn)痛，應(yīng)用過程中要掌握好藥物的劑量及濃度，有效緩解分娩過程中的疼痛，保證母嬰安全。

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