李容文 賴鈺明

1.四川省綿陽市三臺縣人民醫(yī)院兒科，四川綿陽 621100;2.四川省綿陽市三臺縣人民醫(yī)院腎內(nèi)科，四川綿陽 621100

缺鐵性貧血（Iron Deficiency Anemia，IDA)全世界極為常見的營養(yǎng)型疾病，尤其在發(fā)展中國家的婦女和兒童更為普遍。輕型β地中海貧血是人類最常見的單基因遺傳性疾病，在四川的發(fā)病率約為2.18%[1]。IDA是因機(jī)體對鐵的需要量增加和（或）鐵吸收減少使體內(nèi)儲存鐵耗盡而缺乏，又得不到足夠的補(bǔ)充，致使用于合成血紅蛋白的鐵不足而引起的貧血，它將影響嬰幼兒的正常生長和智力發(fā)育。輕型β地中海貧血患者一般沒有臨床表現(xiàn)，但早期篩查并確診以避免重型患兒的出生是非常重要的。但是，IDA和輕型β地中海貧血都是典型的小細(xì)胞低色素貧血，鑒別它們也成為目前臨床上必須面臨的問題。目前多通過鐵代謝檢測和血紅蛋白電泳的方法鑒別它們[2-3]，但這些檢測方法對實驗室要求較高，并不利于在基層醫(yī)院開展。為了克服這些困難，上世紀(jì)70年代以來，已有大量的利用紅細(xì)胞參數(shù)如平均紅細(xì)胞體積（Mean Cell Volume,MCV）建立的鑒別公式用于鑒別這兩種貧血，而且這些參數(shù)即便是在設(shè)備相對簡單的實驗室也能通過普通血球分析儀得到，因此非常利于大規(guī)模開展[4-15]。然而，這些鑒別公式是否適用于所有人種還不得而知，比如Sirdah[14]等就發(fā)現(xiàn)不是所有的公式都適用于巴勒斯坦人群。因此，在使用這些公式前評估它們是否適用于中國人群就顯得尤為必要。該研究評估了自1970年以來的12個已廣泛應(yīng)用于臨床實驗室的鑒別公式在鑒別中國兒童IDA和輕型β地中海貧血的性能，并建立了適用于中國兒童的鑒別臨界值。現(xiàn)以該院2011年1月—2011年12月治療的300例兒童為例進(jìn)行分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇在四川省綿陽市三臺縣人民醫(yī)院治療的300例兒童（男209例，女91例。年齡6月～14歲）。其中患有炎癥，腫瘤或者近期有手術(shù)史及異常血紅蛋白者均被排除。每位受試者采集空腹靜脈血，用于全血細(xì)胞計數(shù)，血紅蛋白電泳分析以及鐵蛋白（Serum Ferritin ，SF）檢測。

300例受試者有127名 （MCV≤79fL，SF正常，HbA2>3.5%）被診斷為輕型 β 地貧，173 名（MCV≤79fl，SF<20 ug/mL，HbA2 正常）被診斷為缺鐵性貧血。無受試者同時患輕型β地貧和缺鐵性貧血。

1.2 鑒別公式

該研究一共分析12個鑒別公式，它們分別是Mentzer公式[4]、Green and King 公式[5]、RDW 公式[6]、England and Fraser 公式[7]、RDW[8];RBC[9]、Shineand Lal公 式[10]、Srivastava 公 式[11];Ricerca 公式[12]、Ehsani公式[13]、Sirdah 公式[14]和 Huber-Herklotz 公式[15]，見表1。

1.3 研究指標(biāo)

每個鑒別公式的敏感性（Sensitivity，Sen），特異性（Specificity，Spe），陰性預(yù)測值（Negative Predictive Values，NPV）和陽性預(yù)測值（Positive，Predictive Values，PPV）被用于評價該公式的鑒別性能。此外，還根據(jù)受試者工作特征曲線（Receiver Operating Characteristic curve，ROC）計算出適合中國兒童的臨界點。

1.4 統(tǒng)計方法

所有數(shù)據(jù)均有SPSS 13.0(spss.Chicago.IL.USA)分析，計量資料用（±s）表示，采用 t檢驗。

表1 12個用于鑒別缺鐵性貧血和輕型β地中海貧血的公式

2 結(jié)果

2.1 血常規(guī)參數(shù)結(jié)果

300名受試者血常規(guī)檢測結(jié)果見表2。IDA患者和輕型β地中海貧血患者的血常規(guī)指標(biāo)經(jīng)比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.001）。其中，輕型β地貧患兒的RBC，Hb和MCH比IDA病人的高，而MCV和RDW比IDA病人的低，見表2。

表2 300兒童血常規(guī)檢測結(jié)果

2.2 鑒別公式的鑒別性能

除了Shine and Lal公式無法計算新的判別臨界點外，其它公式均有新的臨界點。利用ROC曲線下面積 （Area Under the Curve，AUC）可以客觀地對12個鑒別公式進(jìn)行評價，AUC越接近1，表明該鑒別公式的鑒別性能越好。因此，研究發(fā)現(xiàn)Green and King公式,Ricerca公式和England and Fraser公式在12個公式當(dāng)中具備最好的鑒別性能 （AUC分別為0.947、0.942和0.936），而Shine and Lal公式的鑒別性能最差（AUC=0.532）。

3 討論

IDA在中國兒童中非常普遍，尤其在挑食兒童或輔食添加不及時的幼兒。缺鐵影響多種與代謝相關(guān)酶活性，嚴(yán)重影響兒童的健康和生長發(fā)育。然而，多數(shù)輕型β地中海貧血患兒都無任何臨床表現(xiàn)，一般都在做家系調(diào)查時被發(fā)現(xiàn)。血常規(guī)參數(shù)如MCV和MCH等均被用于篩查輕型β地中海貧血患兒。Kakkar等[16]指出他們制定的紅細(xì)胞參數(shù)標(biāo)準(zhǔn)至少可以引起臨床醫(yī)生的警示，以作進(jìn)一步的檢查。然后，遺憾的是，大多數(shù)臨床醫(yī)生都忽視了這點。因此，Ntaios等[17]指出甚至有必要在醫(yī)生的繼續(xù)教育時普及宣傳這些參數(shù)。

在該研究中，發(fā)現(xiàn)大多數(shù)鑒別公式的臨界點并不適用于中國兒童，因此，建立新的臨界點就具有了重要的臨床意義。此外，使用ROC曲線評價鑒別公式的性能比單純使用敏感性和特異性指標(biāo)更加客觀，因為它不受臨界值變化的影響。根據(jù)AUC值，Green and King公式具有最好的鑒別性能，然后依次是Ricerca公式,England and Fraser公式,RDW公式,Sirdah公式,Huber-Herklotz公式,RBC計數(shù),Mentzer公式,Ehsani公式和 RDW，而Srivastava公式和Shine and Lal公式基本不能達(dá)到在中國兒童中鑒別輕型β地中海貧血和缺鐵性貧血的目的。然而在Rathod等[18]的研究中，Green and King公式是最差的，Shine and Lal公式是最好的。造成如此差異可能是人種不同的原因造成的。

除了上述12個鑒別公式外，目前還有很多其他的指標(biāo)鑒別這兩種疾病。如Urrechaga等[19]發(fā)明了新的參數(shù)M/H值（小紅細(xì)胞百分率/低色素紅細(xì)胞百分率）來鑒別IDA和輕型β地中海貧血。他們發(fā)現(xiàn)該參數(shù)在篩查輕型β地中海貧血具有100%的敏感性和88.5%的特異性。需要指出的是，該研究有超過16%的受試者M(jìn)CV>82fL，可能對研究結(jié)果造成了影響，應(yīng)該納入MCV<80fL的受試者結(jié)果可能會更加可信。

盡管該研究納入的所有12個鑒別公式都不具備100%的敏感性和特異性，但是研究仍然發(fā)現(xiàn)Green and King公式是最適合用于中國兒童鑒別診斷輕型β地中海貧血和缺鐵性貧血，為臨床早期診斷這兩種疾病提供了新的可靠的手段。

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