孫鵬達 楊逸塵

沈陽市和平區(qū)婦嬰醫(yī)院，遼寧沈陽 110005

輸卵管積水是女性不孕的常見原因，而其中的大部分患者需通過體外受精－胚胎移植(IVF－ET)助孕術來實現(xiàn)妊娠的目的。多年的實踐經(jīng)驗證實其對體外受精－胚胎移植(IVF－ET)的結(jié)局有著極不利的影響。該文收集2009年5月—2012年5月155例不孕患者，分析輸卵管積水腹腔鏡下不同手術處理方式后行IVFET患者的卵巢基礎內(nèi)分泌水平，對超排卵的反應性和妊娠結(jié)局情況進行探討，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該院就診的155例不孕患者，輸卵管造影提示輸卵管單側(cè)積水對側(cè)阻塞或雙側(cè)積水均無自然受孕機會，預行IVF－ET助孕。選擇條件：女方月經(jīng)周期規(guī)律，無子宮發(fā)育異常及其它內(nèi)分泌疾病，無子宮、卵巢手術史。近期行子宮輸卵管造影提示一側(cè)積水對側(cè)阻塞或雙側(cè)輸卵管積水。男方精液正常。女方年齡：實驗組 88 例，年齡（ 31.57±0.13）歲;對照組 67 例，年齡（32.43±0.28）歲。

1.2 方法

1.2.1 助孕術前手術治療方法 對照組單純行腹腔鏡下輸卵管遠端造口術。實驗組行腹腔鏡下輸卵管遠端造口術同時行近端離斷術。入選患者均自愿選擇兩種手術方式中的一種，并于月經(jīng)干凈3～7 d內(nèi)行腹腔鏡手術。實驗組：術中如輸卵管積水直徑≥3cm則于積水最明顯處及輸卵管管壁菲薄處環(huán)形切除直徑2 cm的輸卵管組織行開窗造口術，并于距切口外緣約0.3 cm處分4點將輸卵管漿膜與切口處漿膜電凝使之外翻。如輸卵管積水直徑≤3 cm則于積水最明顯處切開并鈍性撕開同時如上所述行外翻處理，同時于輸卵管峽部近宮角處切斷輸卵管。對照組：僅對輸卵管積水進行如上造口處理。

1.2.2 I VF－ET助孕治療 所有患者均于術后2～3個月內(nèi)進入助孕周期并采用長效方案，即月經(jīng)周期的第18～21天肌肉注射達菲林（曲普瑞林）1.25 mg降調(diào)節(jié)，降調(diào)后14 d給予促卵泡刺激素（FSH）及尿促性素(HMG)超促排卵治療至卵泡成熟后給予絨毛膜促性腺激素（HCG）10 000 IU肌肉注射，36 h取卵行體外授精并培養(yǎng)至囊胚期移植，移植后15 d驗血HCG，如為陽性者在移植后30 d行超聲檢查見妊娠囊為臨床妊娠。

1.3 觀察指標

觀察記錄兩組患者月經(jīng)第3天基礎FSH （促卵泡生成素）、LH（促黃體生成素）水平、Gn用量、Gn天數(shù)、獲卵數(shù)、妊娠率、早期流產(chǎn)率、宮外孕率的情況。

1.4 統(tǒng)計方法

2 結(jié)果

輸卵管積水不同處理方式對控制性超排卵的影響:實驗組與對照組分別比較，基礎FSH、LH水平、使用Gn天數(shù)、Gn用量、獲卵數(shù)等指標差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，但臨床妊娠率比較實驗組明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。實驗組無一例發(fā)生宮外孕，對照組發(fā)生宮外孕8例，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05）。 見表 1，表 2。

表1 兩組患者術后卵巢功能及促排卵藥物用量及天數(shù)比較

表2 兩組患者IVF-ET的臨床結(jié)局比較

3 討論

輸卵管阻塞是引起女性不孕的重要原因，占女性不孕因素的1/2以上[1]，而輸卵管積水是引起輸卵管性不孕的重要原因,在女性不孕總原因中占有較大比例,并且其發(fā)病率呈逐年增長趨勢。這部分患者無自然受孕的機會，其中一部分積水不嚴重，病史較短，年齡較輕的病人可以通過輸卵管整形術獲得自然受孕的機會，但是仍然有一大部分病人于0.5～1年后再次復發(fā)，未復發(fā)的病人由于輸卵管功能欠佳而患上宮外孕。該部分病人將來均需通過輔助生殖技術獲得妊娠的機會，而輸卵管積水對輔助生殖技術的不利影響可謂是有目共睹。主要表現(xiàn)為如下幾點:①輸卵管積水的反流：患輸卵管積水的患者幾乎都有明顯的陰道不定期流液現(xiàn)象，輸卵管積水的反流可將移植的胚胎從種植點沖走，而不利于胚胎的正常著床。②積水對胚胎的殺傷作用：輸卵管積水是輸卵管管壁微血管的漏出液，含有組織碎片、淋巴細胞或微生物及毒性分子，當這些物質(zhì)與胚胎直接接觸后，可能會抑制胚胎的發(fā)育，甚至導致胚胎死亡。③使子宮內(nèi)膜容受性受損：子宮內(nèi)膜容受性是指母體子宮內(nèi)膜對胚胎的接受能力，子宮內(nèi)膜在一個極短的時間內(nèi)允許胚胎著床，此時子宮內(nèi)膜容受性達到最佳，習慣上稱作“種植窗”。子宮內(nèi)膜容受性的形成需要多種分子的參與如整合素、骨橋蛋白、白血病抑制因子等。輸卵管積水通過對以上因子的影響降低了子宮內(nèi)膜容受性，導致子宮腔環(huán)境的改變，使子宮內(nèi)膜的容受性受損而不利于胚胎的著床。④影響卵巢功能：因為輸卵管系膜內(nèi)有一部分血管供應卵巢的血運，輸卵管積水可以壓迫該部分血管，減少卵巢的血供，影響卵巢的功能，從而使卵巢對促性腺激素的反應降低，導致卵泡募集減少、卵泡發(fā)育遲緩、獲卵數(shù)減少。

另外，在控制性超排卵過程中，輸卵管積水也會呈進行性增加。有時取卵過程中，因某些輸卵管積水被誤認為卵泡而穿刺或者與卵巢關系過于緊密取卵過程中被迫穿刺導致培養(yǎng)液污染。這些都可以導致輸卵管積水患者的妊娠率降低。輸卵管積水對輔助生殖技術的負面影響現(xiàn)已經(jīng)得到廣大生殖醫(yī)生的共識。而且已證實經(jīng)過對輸卵管積水的治療可以提高IVF-ET的妊娠率，現(xiàn)在國內(nèi)外對于輸卵管積水的治療已經(jīng)有多種方案，如輸卵管切除術、輸卵管結(jié)扎術、經(jīng)陰道超聲引導下輸卵管積水抽吸術、輸卵管栓塞術等。上述方法雖然也起到一定的作用，但其遠期效果并不理想。該院采取腹腔鏡下對輸卵管積水患者行遠端造口術及近端離斷術，該術式雖然使局部血流阻力輕微增加,但并未對動脈血流和卵巢功能造成不良影響[2-3]。該研究中實驗組臨床妊娠率（45.32%）明顯高于對照組（17.15%），差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），且實驗組無一例發(fā)生宮外孕，對照組發(fā)生宮外孕8例（11.94%），差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05）。該方法雖然不能絕對避免積水的復發(fā)但卻絕對抑制了復發(fā)后積水的反流，從而減少并避免了積水對胚胎的不利影響，保證了子宮內(nèi)膜的環(huán)境不受外界干擾，能有效提高輸卵管積水患者IVF-ET助孕的臨床妊娠成功率。同時不降低卵巢對超促排卵治療的反應性,并且避免了輸卵管妊娠的發(fā)生及明顯降低了流產(chǎn)率,而且該手術通過微創(chuàng)技術-腹腔鏡下完成對患者的創(chuàng)傷較小，患者術后恢復較快，容易接受。術后1個月即可進入IVF-ET的治療周期故可作為IVFET前對輸卵管積水進行預處理較理想的手術方式。

[1]樂杰.婦產(chǎn)科學[M].7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2000.

[2]Kelekci S,Yilmaz B,Yasar L,et al.Ovarian reserve and ovarian stromal blood supply after tubal ligation by the Pomeroy technique:Comparison with controls[J].Gynecol Endocrinol,2005,20(5):279-283.

[3]Yazici G,Arslan M,Pata O,et al.Ovarian function and vascular resistance after tubal sterilization[J].J Reprod M ed,2004,49(5):379-383.