廖松清

（成都市第六人民醫(yī)院，四川 成都610051）

血液透析是慢性腎衰竭患者的最重要治療手段之一。深靜脈留置雙腔導管是血液透析患者的臨時性血管通路［1］，目前在慢性腎衰竭尿毒癥期病人中廣泛應用，其中，在美國使用永久性雙腔導管的血液透析病人已占14.0%～17.5%［2］。因此，避免導管堵塞、保證血液透析通路暢通是保證維持性血液透析患者安全、有效的重要前提之一，而其中封管液的選擇和正確使用非常重要。本課題采用隨機對照的研究方法，比較尿激酶、肝素尿激酶混合液和肝素在永久性雙腔導管封管中的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇使用永久性雙腔導管、透析超過3個月的血液透析患者27例，其中，女性14例，男性13例，年齡45歲～82歲，平均57.3歲。原發(fā)?。郝阅I小球腎炎9例，糖尿病腎病10例，高血壓腎硬化5例，多囊腎3例。27例血透患者每周透析3次，每次4h，均采用右側頸內靜脈入口，使用美國ARROW公司提供的帶滌綸環(huán)永久性雙腔血透導管。導管留置時間9～39m，平均21.5m。

27例患者按病歷號隨機分為尿激酶組（9例）、肝素組（9例）、尿激酶肝素混合封管組（9例），三組患者在年齡、性別、病因、置管時間、置管方式等方面差異無顯著意義，具有可比性。

1.2 封管方法

每次透析結束后，動脈端立即用生理鹽水10ml推注，靜脈端生理鹽水200ml回血完畢后，用無血跡生理鹽水10ml推注靜脈端。尿激酶組：尿激酶20000U加入生理鹽水稀釋（根據(jù)動靜脈導管實際管徑容量），分別向導管動脈和靜脈管腔正壓注入尿激酶溶液，每毫升含尿激酶5000U，迅速夾管后肝素帽封蓋。肝素組：普通肝素鈉（12500U·支－1）加入生理鹽水稀釋（根據(jù)動靜脈導管實際管徑容量），分別向導管動脈和靜脈管腔正壓注入肝素溶液，每毫升含肝素3125U，迅速夾管后肝素帽封蓋。尿激酶肝素混合組：尿激酶20000U和肝素12500U混合稀釋（根據(jù)動靜脈導管實際管徑容量），分別向導管動脈和靜脈管腔正壓注入混合溶液，迅速夾管后肝素帽封蓋。三組方法均連續(xù)使用6m。

1.3 護理要點

嚴格無菌操作。留置導管操作需由專業(yè)人員進行，所有操作人員必須戴口罩、帽子、手套并消毒雙手，操作前均要做好病人、環(huán)境以及操作者自身的評估。

在取下肝素帽前，應該嚴格消毒導管動靜脈端表面。并用無菌紗布包裹直至透析結束，禁止用乙醇消毒導管表面。盡量避免留置導管接口開放在空氣中，一旦卸下肝素帽立即接上注射器或血路管，肝素帽一次性使用。透析室空氣定期消毒，操作時避免人員走動。

導管留置位置和病人體位得當可減少導管血流不暢的發(fā)生率，可以減少透析過程對導管反復接卸或溶栓處理的干預，這就減少了導管感染的機會。

封管時用10ml的生理鹽水將管道里的血液脈沖式加壓沖洗干凈，再用2ml的注射器精確推注肝素溶液，推注量不得小于或大于管腔內容積。

加強對病人的健康宣教，禁止在導管內輸血輸液。保持創(chuàng)口干燥，避免牽拉致導管肝素帽或紗布脫落，防止出血、感染、空氣栓塞等嚴重并發(fā)癥。

1.4 觀察項目

觀察三組患者血透導管功能情況，包括透析血流量、導管通暢度、更換導管率。觀察三組單次抽吸導管不暢例次、動靜脈反接發(fā)生例次及護理干預情況。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件。計量資料用均數(shù)±標準差表示，計數(shù)資料用頻數(shù)、百分率表示；兩組間計數(shù)資料比較采用x2檢驗，計量資料采用t檢驗，P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結果

經過6個月規(guī)律尿激酶封管后，尿激酶組透析血流量、導管通暢度、更換導管率均明顯優(yōu)于肝素組（P＜0.05），與尿激酶肝素混合封管組比較，差異無顯著意義（P＞0.05），見表1。尿激酶組單次抽吸導管不暢例次、動靜脈反接發(fā)生例次及護理干預情況較肝素組明顯減少（P＜0.05），較混合組差異無顯著意義（P＞0.05），見表2。

3 討論

永久性雙腔導管作為維持性血液透析病人的血管通路早已被臨床廣泛應用［3］，這無疑為多次經歷內瘺手術或人造血管旁路移植失敗的病人開辟了一條新的“生命線”。但臨床應用中發(fā)現(xiàn)，永久導管使用3個月～6個月時容易發(fā)生導管相關性血栓形成而堵塞導管［4］，使得血流量不足，嚴重影響導管功能。

表1 三組患者各項檢測指標比較（±sd，n＝9）

表1 三組患者各項檢測指標比較（±sd，n＝9）

注：與肝素組相比，＊P＜0.05

組 別 透析血流量（ml·min－1）導管通暢例數(shù)（%）因栓塞更換導管（次數(shù)）尿激酶組 249.75±13.65＊ 7（77.8）＊ 0＊肝素組 238.75±18.25 2（22.2） 4混合組 255.42±5.88 9（100.0）1

表2 三組單次抽吸導管不暢例次、動靜脈反接發(fā)生例次及護理干預情況比較（例（%），n＝624）

對于導管相關性血栓形成，國內外大多采用尿激酶溶栓的治療方法，但尿激酶在封管中的規(guī)律應用卻少見報道。資料顯示，尿激酶肝素混合封管導管堵塞率明顯低于單純肝素封管［5］。尿激酶導管內持續(xù)注射，溶栓再通率明顯高于尿激酶單次封管。但由此帶來的相關出血風險也隨之增加［6］。本研究中，我們將尿激酶透析患者規(guī)律性封管，結果顯示：根據(jù)管腔容積在導管的動靜脈端分別脈沖式注入尿激酶溶液，使尿激酶逐漸滲透到導管內壁及導管周圍凝集的纖維蛋白中，激活纖溶酶原，促使纖維蛋白溶解，使導管再通。尿激酶對新形成的血栓起效快，并能提高血管ADP酶的活性，抑制ADP誘導血小板聚集，達到預防血栓形成的目的［7］。表1顯示：經過規(guī)律性尿激酶封管治療，確實可以明顯改善導管的功能，減少導管栓塞、感染的機會，從而減少病人的痛苦，節(jié)約醫(yī)療費用。表2顯示，經過規(guī)律性尿激酶封管，可減少醫(yī)護人員上機前因抽吸導管不暢事件及透析過程中流量不暢時需護理干預的例次。從而減輕護理人員的工作量。值得關注的是，尿激酶封管應嚴格按標注的管腔容積量執(zhí)行，進人體內的尿激酶理論值微乎其微，同時尿激酶的半衰期較短（15min），24h后作用基本消失，故沒有發(fā)生出血等并發(fā)癥［8］。說明經過尿激酶的規(guī)律封管可以明顯改善導管的功能，減少導管感染的機會，從而減少病人的痛苦。

1 穆選生，徐福民.長期深靜脈留置雙腔導管在血液透析中的應用［J］.陜西醫(yī)學雜志，2008，37（8）：1088－1089.

2 Tanriover B，Carlton D，Saddekni S，et a1.Bacteremia associated with tunneled dialysis catheters：Comparison of two treatment strategies［J］.Kidney Int，2000，57（5）：2151－2155.

3 葉朝陽，付文稱，戎殳，等.長期深靜脈留置雙腔導管血液透析的臨床應用［J］.腎臟病與透析腎移植雜志，2004，13（3）：231－234.

4 劉東，張赤兵，倫立德，等.定期尿激酶治療對長期頸內靜脈留置導管功能及透析充分性的影響［J］.臨床內科雜志，2006，23（11）：777－778.

5 夏娟，馬玉英，居建忻，等.肝素尿激酶混合液在血液透析雙腔導管封管中的應用口［J］.解放軍護理雜志，2005，22（6）：18－19.

6 孟秀云，姜立萍，楊敏，等.尿激酶不同給藥方法對隧道導管纖維蛋白鞘的影響［J］.中華護理雜志，2005，40（10）：782－783.

7 張玫，劉航，郭蘋，等.規(guī)律性尿激酶封管預防血液透析中心靜脈導管栓塞的護理研究［J］.護理研究，2008，22（4）：1070－1070.

8 方新.尿激酶在糖尿病腎病患者血液透析中心靜脈置管中的應用［J］.中國保健營養(yǎng)：臨床醫(yī)學學刊，2010，19（9）：6－7.