田 愷，牛博真

人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）是近幾年來開展的最有效的關(guān)節(jié)重建手術(shù)之一，通過全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，不僅可以緩解關(guān)節(jié)疼痛，矯正關(guān)節(jié)畸形，同時(shí)還能改善膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍，保持關(guān)節(jié)活動(dòng)的穩(wěn)定，提高患者的生活質(zhì)量[1-2]。隨著關(guān)節(jié)置換術(shù)的開展，術(shù)后護(hù)理及康復(fù)訓(xùn)練日益受到重視，術(shù)后的康復(fù)治療對(duì)療效和預(yù)后起著決定性作用。

本研究首次將耳針與康復(fù)相結(jié)合運(yùn)用于人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后，在適宜的時(shí)間介入到臨床治療體系之中，做到康復(fù)處理與臨床治療同步，為機(jī)體恢復(fù)創(chuàng)造有利條件，促進(jìn)機(jī)體功能康復(fù)[3]。其中耳針止痛緩解炎癥的作用有助于患側(cè)膝關(guān)節(jié)的康復(fù)治療。

1 研究對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2009年10月—2011年12月在天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科行單側(cè)膝關(guān)節(jié)全膝置換術(shù)后患者60例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為綜合組30例和對(duì)照組30例。綜合組男13例，女17例，年齡（64.20±6.92）歲；對(duì)照組男 11例，女 19例，年齡（62.37±8.14）歲，兩組患者性別比例和年齡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。入院時(shí)兩組患者患膝關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)度（AROM）、全膝關(guān)節(jié)置換疾病特異性評(píng)估（WOMAC）量表與功能獨(dú)立性評(píng)測(cè)（FIM）量表評(píng)分見表1。

表1 綜合組和對(duì)照組治療前AROM、WOMAC及FIM量表評(píng)分比較（±s）

表1 綜合組和對(duì)照組治療前AROM、WOMAC及FIM量表評(píng)分比較（±s）

注：兩組各項(xiàng)內(nèi)容比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

FIM評(píng)分（分）綜合組 30 53.63±9.21 32.12±6.53 69.75±10.32 93.55±13.88對(duì)照組 30 52.81±8.95 33.55±6.25 69.28±10.95 92.87±14.35組別 例數(shù) 膝關(guān)節(jié)屈曲角度（度）膝關(guān)節(jié)伸直角度（度）WOMAC評(píng)分（分）

1.2 研究方法 兩組患者術(shù)后均立即采用硬膜外持續(xù)恒速注藥鎮(zhèn)痛，24 h后停止藥物鎮(zhèn)痛，開始進(jìn)行患肢功能鍛煉3周。其中，綜合組同時(shí)開始耳針結(jié)合“三階段康復(fù)訓(xùn)練程序”進(jìn)行訓(xùn)練；對(duì)照組采用常規(guī)持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)（CPM）機(jī)進(jìn)行持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，在患者疼痛范圍內(nèi)逐漸增加患肢持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)角度。出院時(shí)再次對(duì)兩組患者進(jìn)行膝關(guān)節(jié)AROM、WOMAC與FIM量表評(píng)分。

1.2.1 耳針 用王不留行籽貼附在0.5 cm×0.5 cm大小的膠布中央，按壓于神門、皮質(zhì)下、腎上腺、髖、膝、踝等耳穴上，每日自行按壓3～5次，每次每穴按壓30～60秒，1周更換1次，雙耳交替。

1.2.2 康復(fù)治療規(guī)程

1）第一階段（術(shù)后 24～48 h）

目的：減輕疼痛，防止肌肉萎縮及手術(shù)局部炎癥反應(yīng)，維持關(guān)節(jié)活動(dòng)度。

患者手術(shù)后第1天常規(guī)鎮(zhèn)痛，固定患肢，維持足高髖低位，具體方法是將患肢踝關(guān)節(jié)懸吊起來，以使整個(gè)患肢處于懸空狀態(tài)。術(shù)后24～48 h內(nèi)即可進(jìn)行關(guān)節(jié)肌肉功能活動(dòng)鍛煉。CPM：一般角度固定為30度，以2 min為1個(gè)周期，持續(xù)運(yùn)動(dòng)1～2 h，每日2次，然后以每日增加10度的速度遞增，1周內(nèi)盡量達(dá)90度。股四頭肌靜力性收縮：每次保持10秒后放松，每組10次，每日10～15組。直腿抬高練習(xí)：高度為足跟距床面20 cm為宜，每次保持10秒左右，然后放下，每組10次，每日3～4組。踝關(guān)節(jié)伸屈練習(xí)：保持每分鐘8～10組，1次做3～5 min，每天鍛煉3～4次。

2）第二階段（術(shù)后 3～14 d）

目的：加強(qiáng)患肢肌肉力量訓(xùn)練，提高患肢主動(dòng)活動(dòng)能力，進(jìn)一步加強(qiáng)患膝關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)范圍。

CPM：注意屈伸角度增大至90度～100度。繼續(xù)直腿抬高練習(xí)：可逐漸減少助力。關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)：治療師可采用Maitland手法第3級(jí)，在患者耐痛范圍內(nèi)給予小范圍有節(jié)律的關(guān)節(jié)松動(dòng)。繼續(xù)踝關(guān)節(jié)伸屈練習(xí)：患者臥床，踝關(guān)節(jié)作跖屈和背屈運(yùn)動(dòng)1個(gè)來回為1次，速率保持在每分鐘10～20次，每5分鐘為1組，每日2組。膝部和髖部屈伸練習(xí)：連續(xù)做5～10次為1組，每日2組。坐位伸屈膝及抗阻伸屈膝訓(xùn)練：患者取坐位，患腿懸掛床邊，主動(dòng)伸屈膝關(guān)節(jié)，并結(jié)合漸進(jìn)抗阻訓(xùn)練。以無痛范圍適宜。

3）第三階段（術(shù)后2周以上）

目的：逐步恢復(fù)患肢負(fù)重能力，進(jìn)行行走及步態(tài)訓(xùn)練，加強(qiáng)患者平衡能力訓(xùn)練，改善日常生活自理能力。

可下床，剛開始可借助助步器或在平行杠內(nèi)行走，重心在健側(cè)下肢，逐漸向患側(cè)過渡。了解患者平衡能力：如平衡能力達(dá)不到3級(jí)，應(yīng)進(jìn)行平衡功能訓(xùn)練。繼續(xù)加強(qiáng)患膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練，以使膝關(guān)節(jié)屈曲達(dá)到90度以上，伸直無滯缺。股四頭肌和腘繩肌肌力增強(qiáng)訓(xùn)練：根據(jù)患者具體情況逐漸增加負(fù)荷重量。增強(qiáng)股內(nèi)收肌斜行纖維（VMO）的肌力：每次保持此姿勢(shì)1 min，5次為1組，每日3組。進(jìn)行上下樓梯訓(xùn)練，早期主要依靠拐杖，健腿先上，患腿先下，待患者適應(yīng)后脫離拐杖。協(xié)調(diào)性訓(xùn)練指導(dǎo)患者獨(dú)立完成穿褲、襪等日常生活動(dòng)作。

1.2.3 評(píng)定方法

1.2.3.1 膝關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)度（AROM） 用量角器測(cè)量患膝關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)度。

1.2.3.2 全膝關(guān)節(jié)置換疾病特異性評(píng)估（WOMAC）膝關(guān)節(jié)評(píng)定量表 WOMAC評(píng)分量表是全膝關(guān)節(jié)置換疾病特異性評(píng)估量表，最早由美國印地安那大學(xué)疾病預(yù)后小組提出，歷經(jīng)嚴(yán)格的信度和效度論證。主要包括膝關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)僵硬及關(guān)節(jié)功能3方面，總共24項(xiàng)，每項(xiàng)0～4分，分?jǐn)?shù)越高說明患者遇到的困難程度越高。WOMAC的信度及靈敏度較高，可作為全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后評(píng)價(jià)患膝功能水平的權(quán)威標(biāo)準(zhǔn)[4]。

1.2.3.3 膝關(guān)節(jié)功能獨(dú)立性評(píng)測(cè)（FIM）量表 FIM不僅評(píng)定了軀體功能，而且還評(píng)定了言語、認(rèn)知和社會(huì)功能。FIM包括6個(gè)方面，即自我料理、括約肌控制（如大小便的控制）、轉(zhuǎn)移能力、運(yùn)動(dòng)能力、交流及社會(huì)認(rèn)知，共18項(xiàng)，每項(xiàng)分7級(jí)，最高7分，最低1分，總分最高126分，最低18分[5]。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有資料通過SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度的療效 見表2。

表2 兩組治療后膝關(guān)節(jié)屈曲、伸直關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較（±s）

表2 兩組治療后膝關(guān)節(jié)屈曲、伸直關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較（±s）

注：與對(duì)照組比較，*P＜0.01。

組別 例數(shù) 屈曲角度（度） 伸直角度（度）綜合組 30 100.17±7.72* 9.6±5.24*對(duì)照組 30 091.90±8.21* 14.5±4.45*

根據(jù)表2所示，綜合組和對(duì)照組經(jīng)過3周治療后，患膝關(guān)節(jié)的屈曲和伸直角度較手術(shù)前均有明顯提高，綜合組治療后膝屈伸角度高于對(duì)照組，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

結(jié)果提示：全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期康復(fù)介入治療可明顯改善患膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度，且效果優(yōu)于單純CPM訓(xùn)練。另外，過多依賴CPM，勢(shì)必造成患者缺乏肢體主動(dòng)活動(dòng)，影響肌力恢復(fù)，因此對(duì)照組關(guān)節(jié)活動(dòng)度的恢復(fù)效果不如綜合組。

2.2 WOMAC量表評(píng)價(jià)療效 見表3。

表3 兩組治療后膝關(guān)節(jié)WOMAC評(píng)分比較（±s） 分

表3 兩組治療后膝關(guān)節(jié)WOMAC評(píng)分比較（±s） 分

注：與對(duì)照組比較，*P＜0.05，**P＜0.01。

組別 例數(shù) 膝關(guān)節(jié)疼痛 膝關(guān)節(jié)僵硬 膝關(guān)節(jié)功能 WOMAC總分綜合組 30 7.10±1.86* 3.87±0.90* 35.77±6.20**46.80±7.97**對(duì)照組 30 8.43±2.18 4.53±1.04 43.60±5.33 55.90±7.51

根據(jù)表3所示，膝關(guān)節(jié)疼痛、膝關(guān)節(jié)僵硬、膝關(guān)節(jié)功能三大方面是日常對(duì)于關(guān)節(jié)評(píng)價(jià)的主要指標(biāo)，針對(duì)上述指標(biāo)，評(píng)定量表采用了較為細(xì)致的分項(xiàng)，總共24項(xiàng)，其中有關(guān)疼痛的評(píng)分共5項(xiàng)，有關(guān)僵硬的評(píng)分共2項(xiàng)，有關(guān)功能的評(píng)分共17項(xiàng)，每項(xiàng)0～4分。膝關(guān)節(jié)疼痛、僵硬積分綜合組低于對(duì)照組（P＜0.05）；綜合組的 WOMAC 總分為（46.80±7.97）分，而對(duì)照組的WOMAC總分為（55.90±7.51）分，WOMAC總分綜合組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

結(jié)果提示：綜合組患膝功能恢復(fù)優(yōu)于對(duì)照組。

2.3 FIM量表評(píng)價(jià)療效 見表4。

根據(jù)表4所示，F(xiàn)IM評(píng)分中生活自理、轉(zhuǎn)移、行進(jìn)3項(xiàng)積分綜合組高于對(duì)照組（P＜0.05），F(xiàn)IM總分高于對(duì)照組，相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

結(jié)果提示：在運(yùn)用膝關(guān)節(jié)評(píng)定量表的基礎(chǔ)上結(jié)合FIM評(píng)分，不僅能了解患者現(xiàn)有的功能水平及存在的功能障礙，評(píng)估預(yù)后，更便于制定適合于患者的康復(fù)訓(xùn)練程序，能夠更有效地緩解疼痛，改善肢體障礙并提高患者的生活質(zhì)量，使其早日重返社會(huì)。

3 討論

表4 兩組治療后FIM評(píng)分比較（±s） 分

表4 兩組治療后FIM評(píng)分比較（±s） 分

注：與對(duì)照組比較，*P＜0.05，**P<0.01。

組別 例數(shù) 生活自理 括約肌控制綜合組 30 36.72±3.31* 14.00±0.00對(duì)照組 30 31.13±3.79* 14.00±0.00行進(jìn) 交流 平均得分11.82±1.75* 14.00±0.00 115.47±7.87**09.32±1.23* 14.00±0.00 105.75±6.36**轉(zhuǎn)移18.52±2.31*16.26±2.12*

3.1 耳針止痛緩解炎癥的作用有助于患側(cè)膝關(guān)節(jié)的康復(fù)治療 對(duì)于針刺鎮(zhèn)痛的臨床研究報(bào)道甚多，但多作為疾病主要治療方法，如用于治療偏頭痛、三叉神經(jīng)痛等以疼痛為主要癥狀的疾病[6-8]，而鮮見于輔助術(shù)后康復(fù)的應(yīng)用。本研究首次將耳針運(yùn)用到全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的康復(fù)中，其中運(yùn)用耳針止痛的作用，減少患者在術(shù)后早期膝關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)和主動(dòng)活動(dòng)中疼痛的影響，提高患者主動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練的積極性和擴(kuò)大康復(fù)訓(xùn)練的內(nèi)容；且耳針緩解炎癥、消除水腫的作用更有助于患側(cè)膝關(guān)節(jié)術(shù)后局部損傷的恢復(fù)。

耳穴診治疾病在中國已有很長(zhǎng)的歷史，古代醫(yī)學(xué)著作對(duì)耳與臟腑、與經(jīng)絡(luò)的密切關(guān)系有著諸多記載和理論闡述，通過刺激耳穴，可以調(diào)整臟腑，平衡陰陽，從而達(dá)到治療作用?！秲?nèi)經(jīng)》和《難經(jīng)》記載了耳與心、肝、脾、肺、腎、胃、腸、腦等的聯(lián)系?！独逭茨σg(shù)》將耳分屬于五臟。后世醫(yī)家更為詳細(xì)地論述耳和臟腑的關(guān)系,并認(rèn)為觀察耳的形態(tài)、色澤的變化可視其外應(yīng)用以知其內(nèi)臟。本研究選取的神門、皮質(zhì)下穴有良好的鎮(zhèn)靜止痛作用，可用于多種原因所致疼痛。腎上腺穴有抗感染作用，配合髖、膝、踝等穴加強(qiáng)緩解局部炎癥，消除水腫，提高局部損傷恢復(fù)的速度。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)耳針治療的作用機(jī)制也進(jìn)行許多研究，認(rèn)為耳穴能反映機(jī)體的生理功能和病理變化，是診斷、治療疾病的特定點(diǎn)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)手段對(duì)耳針療法作用機(jī)制的主流研究方向基本是圍繞復(fù)雜的神經(jīng)系統(tǒng)來展開。耳廓上的神經(jīng)支配非常豐富，既有與脊髓頸2～4節(jié)段相連的軀體神經(jīng)，又有與腦干相連的腦神經(jīng)，還有來自頸交感神經(jīng)節(jié)，沿著血管分布的交感神經(jīng)[9-10]。從而有很多學(xué)者推測(cè)耳針療法的作用機(jī)制與這些分布在耳廓上的神經(jīng)傳導(dǎo)有著密切的關(guān)系。通過刺激耳穴，通過神經(jīng)系統(tǒng)和神經(jīng)體液調(diào)節(jié)系統(tǒng)，改善局部血液循環(huán)，修復(fù)局部損傷。

3.2 術(shù)后理療與康復(fù)對(duì)于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的效果影響 CPM可增加主動(dòng)屈曲，減少腫脹和避免術(shù)后對(duì)膝關(guān)節(jié)的手法處理。CPM與患者主動(dòng)活動(dòng)相比，疼痛輕微，患者均可耐受，因而可以在術(shù)后早期進(jìn)行，同時(shí)CPM，克服了患者術(shù)后不敢進(jìn)行功能活動(dòng)的恐懼，可以調(diào)控活動(dòng)的角度循序漸進(jìn)地幫助關(guān)節(jié)恢復(fù)功能。

患者股四頭肌的主動(dòng)鍛煉有助于肌力的恢復(fù)，消除關(guān)節(jié)周圍組織的粘連，為患者早日有足夠的肌力站起來做準(zhǔn)備。

早期的康復(fù)訓(xùn)練可增強(qiáng)膝關(guān)節(jié)伸屈肌群能力，維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，減輕患肢腫脹，預(yù)防肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬、下肢深靜脈血栓形成等多種術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)患肢功能恢復(fù)[11-12]。對(duì)于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者，只有手術(shù)治療和康復(fù)兩者緊密結(jié)合，才能最大限度地恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能，使患者重新回歸社會(huì)，重返工作崗位。

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