索邦德（廣西水電醫(yī)院，廣西 南寧 530219）

腦外傷術(shù)中急性腦膨出是指腦外傷者在實(shí)施開顱術(shù)時(shí)，于切開硬腦膜、清除血腫期間或血腫清除后，因某些因素所導(dǎo)致的腦組織在較短時(shí)間內(nèi)發(fā)生進(jìn)行性膨出現(xiàn)象[1]；據(jù)流行病學(xué)調(diào)查顯示腦外傷術(shù)中急性腦膨出是神經(jīng)外科較為常見并發(fā)癥，其死亡率高達(dá)50%～70%，所以積極分析急性腦膨出原因、及時(shí)做出相應(yīng)處理能有效提高治療效果、降低死亡率[2]?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇本院68例腦外傷術(shù)中發(fā)生急性腦膨出者作為研究對(duì)象，男40例，女28例，年齡20～65歲，平均（42.00±1.50）歲。術(shù)前Glasgow評(píng)分：3～5分20例，6～8分37例，9～12分11例，術(shù)前單側(cè)瞳孔散大40例，雙側(cè)瞳孔散大28例，術(shù)前CT示：術(shù)側(cè)硬膜下血腫24例，腦挫裂傷合并腦內(nèi)血腫13例，硬膜外血腫9例，對(duì)側(cè)顱骨或顱底骨折26例，骨折合并腦挫裂傷15例，硬膜外血腫20例。

1.2 研究方法：回顧性觀察和分析68例腦外傷術(shù)中急性腦膨出者一般資料、腦膨出原因、處理措施和處理結(jié)局等，同時(shí)由專人對(duì)觀察結(jié)果進(jìn)行分析和討論。

1.3 急性腦膨出處理措施：①加強(qiáng)呼吸道管理、吸氧等；②降低顱內(nèi)壓力：按照1 g/kg體重給予20%甘露醇和地塞米松20 mg快速靜脈滴注，控制性降壓：將收縮壓控制在90 mm Hg（1 mm Hg=0.1333 kPa）左右，止血：迅速處理手術(shù)野中活動(dòng)性出血（如腦組織、硬腦膜等）且利用棉片對(duì)腦組織加以保護(hù)；③根據(jù)CT檢查結(jié)果：明確急性腦膨出原因，根據(jù)具體原因加以處理，例如同側(cè)顱內(nèi)血腫應(yīng)予清除，若同側(cè)無血腫對(duì)側(cè)存在血腫則應(yīng)在保護(hù)同側(cè)術(shù)野后予以對(duì)側(cè)開顱清除血腫；對(duì)于未發(fā)現(xiàn)血腫或在血腫清除以及在徹底清除受損失活腦組織后，腦膨出仍未消除時(shí)，則需采取過度換氣和快速靜脈滴注20%甘露醇等藥物控制顱內(nèi)壓，必要時(shí)給予內(nèi)減壓術(shù)或雙側(cè)去骨瓣減壓術(shù)，忌強(qiáng)行關(guān)顱處理。

1.4 治療效果標(biāo)準(zhǔn)[3]：參考《神經(jīng)外科學(xué)》和日常生活能力進(jìn)行評(píng)估，Ⅰ級(jí)：患者完全恢復(fù)日常生活；Ⅱ級(jí)：部分恢復(fù)或是可獨(dú)立生活；Ⅲ級(jí)：需要他人協(xié)助，扶拐可走；Ⅳ級(jí)：臥床而意識(shí)清楚；Ⅴ級(jí)：植物狀態(tài)或死亡。

2 結(jié)果

2.1 急性腦膨出原因：急性腦膨出原因分別為遲發(fā)性顱內(nèi)血腫（38.24%）、急性彌漫性腦腫脹（33.82%）、廣泛且嚴(yán)重的腦挫裂傷（19.12%）、術(shù)中低血壓致腦缺血缺氧（5.88%）和外傷后休克（2.94%）。

表1 68例腦外傷者術(shù)中急性腦膨出處理結(jié)局（例）

2.2 急性腦膨出處理結(jié)局：見表1。

3 討論

腦外傷術(shù)中急性腦膨出往往增加手術(shù)難度、造成臨床醫(yī)師較為被動(dòng)，一旦處理不得當(dāng)即會(huì)造成預(yù)后不良、甚至死亡，所以加強(qiáng)和歸納腦外傷術(shù)中急性腦膨出原因?qū)υ缙陬A(yù)防、早期處理具有重要臨床價(jià)值。

筆者本次對(duì)68例腦外傷術(shù)中急性腦膨出者進(jìn)行回顧性觀察和分析，可知導(dǎo)致急性腦膨出原因分別為遲發(fā)性顱內(nèi)血腫（占38.24%）、急性彌漫性腦腫脹（占33.82%）、廣泛且嚴(yán)重的腦挫裂傷（占19.12%）、術(shù)中低血壓致腦缺血缺氧（占5.88%）和外傷后休克（占2.94%）；其中①遲發(fā)性顱內(nèi)血腫所致腦膨出是因?yàn)槟X外傷時(shí)硬腦膜動(dòng)脈或大腦皮層等處血管損傷已產(chǎn)生潛在出血，但由于血腫和腦水腫產(chǎn)生的顱內(nèi)高壓使血腫未形成或僅出現(xiàn)少量血腫，若在術(shù)中予以骨瓣去除、硬腦膜切開、血腫清除或大量使用脫水劑后，“壓力填塞”效應(yīng)隨即消失，顱內(nèi)容物快速移位，本已破損的血管再次出血形成遲發(fā)性血腫造成急性腦膨出[4]；②急性彌漫性腦腫脹所致腦膨出是由于腦外傷常常能夠?qū)е卵苓\(yùn)動(dòng)中樞受損引起腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能下降（或喪失），從而造成腦血管擴(kuò)張、腦血流量增大而誘發(fā)腦腫脹；同時(shí)顱內(nèi)壓急劇的升高又可造成靜脈竇和回流靜脈受壓導(dǎo)致血液回流受阻，進(jìn)而又加重了腦腫脹；一旦術(shù)中骨瓣去除、硬腦膜切開后則會(huì)造成顱內(nèi)壓急劇下降導(dǎo)致血管外部壓力突然降低而加重腦血管擴(kuò)張、腦血流量增大，促進(jìn)腦組織的腫脹與膨出；③廣泛且嚴(yán)重的腦挫裂傷所致腦膨出多與挫傷的腦組織失活相關(guān)。

總之，腦外傷術(shù)中急性腦膨出具有起病迅速、進(jìn)展快、死亡率高等特點(diǎn)，在處理措施中應(yīng)術(shù)前予以綜合性評(píng)估、根據(jù)膨出原因采取有針對(duì)性的處理措施，例如對(duì)于急性彌漫性腦腫脹所致腦膨出在予以脫水劑和過度通氣時(shí)，更為重要的是控制動(dòng)脈收縮壓緩解腦血管擴(kuò)張、降低腦灌注壓等，忌盲目切除、強(qiáng)行關(guān)顱，這樣方能降低死亡率，改善預(yù)后。

[1] 郭谷生,林 輝,林瑞杰,等.顱腦外傷開顱術(shù)中急性腦膨出原因分析[J].河北醫(yī)藥,2011,33(12):1830.

[2] 梁奕添.重型顱腦外傷術(shù)中急性腦膨出39例臨床分析[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥,2011,18(36):182.

[3] 楊樹源.神經(jīng)外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:1104.

[4] 張巍峰,魏社鵬,張燕飛.重型顱腦外傷術(shù)中急性腦膨出的治療體會(huì)[J].中國醫(yī)藥指南,2011,9(24):33.