索邦德(廣西水電醫(yī)院,廣西 南寧 530219)
腦外傷術(shù)中急性腦膨出是指腦外傷者在實(shí)施開顱術(shù)時(shí),于切開硬腦膜、清除血腫期間或血腫清除后,因某些因素所導(dǎo)致的腦組織在較短時(shí)間內(nèi)發(fā)生進(jìn)行性膨出現(xiàn)象[1];據(jù)流行病學(xué)調(diào)查顯示腦外傷術(shù)中急性腦膨出是神經(jīng)外科較為常見并發(fā)癥,其死亡率高達(dá)50%~70%,所以積極分析急性腦膨出原因、及時(shí)做出相應(yīng)處理能有效提高治療效果、降低死亡率[2]?,F(xiàn)報(bào)告如下。
1.1 一般資料:選擇本院68例腦外傷術(shù)中發(fā)生急性腦膨出者作為研究對(duì)象,男40例,女28例,年齡20~65歲,平均(42.00±1.50)歲。術(shù)前Glasgow評(píng)分:3~5分20例,6~8分37例,9~12分11例,術(shù)前單側(cè)瞳孔散大40例,雙側(cè)瞳孔散大28例,術(shù)前CT示:術(shù)側(cè)硬膜下血腫24例,腦挫裂傷合并腦內(nèi)血腫13例,硬膜外血腫9例,對(duì)側(cè)顱骨或顱底骨折26例,骨折合并腦挫裂傷15例,硬膜外血腫20例。
1.2 研究方法:回顧性觀察和分析68例腦外傷術(shù)中急性腦膨出者一般資料、腦膨出原因、處理措施和處理結(jié)局等,同時(shí)由專人對(duì)觀察結(jié)果進(jìn)行分析和討論。
1.3 急性腦膨出處理措施:①加強(qiáng)呼吸道管理、吸氧等;②降低顱內(nèi)壓力:按照1 g/kg體重給予20%甘露醇和地塞米松20 mg快速靜脈滴注,控制性降壓:將收縮壓控制在90 mm Hg(1 mm Hg=0.1333 kPa)左右,止血:迅速處理手術(shù)野中活動(dòng)性出血(如腦組織、硬腦膜等)且利用棉片對(duì)腦組織加以保護(hù);③根據(jù)CT檢查結(jié)果:明確急性腦膨出原因,根據(jù)具體原因加以處理,例如同側(cè)顱內(nèi)血腫應(yīng)予清除,若同側(cè)無血腫對(duì)側(cè)存在血腫則應(yīng)在保護(hù)同側(cè)術(shù)野后予以對(duì)側(cè)開顱清除血腫;對(duì)于未發(fā)現(xiàn)血腫或在血腫清除以及在徹底清除受損失活腦組織后,腦膨出仍未消除時(shí),則需采取過度換氣和快速靜脈滴注20%甘露醇等藥物控制顱內(nèi)壓,必要時(shí)給予內(nèi)減壓術(shù)或雙側(cè)去骨瓣減壓術(shù),忌強(qiáng)行關(guān)顱處理。
1.4 治療效果標(biāo)準(zhǔn)[3]:參考《神經(jīng)外科學(xué)》和日常生活能力進(jìn)行評(píng)估,Ⅰ級(jí):患者完全恢復(fù)日常生活;Ⅱ級(jí):部分恢復(fù)或是可獨(dú)立生活;Ⅲ級(jí):需要他人協(xié)助,扶拐可走;Ⅳ級(jí):臥床而意識(shí)清楚;Ⅴ級(jí):植物狀態(tài)或死亡。
2.1 急性腦膨出原因:急性腦膨出原因分別為遲發(fā)性顱內(nèi)血腫(38.24%)、急性彌漫性腦腫脹(33.82%)、廣泛且嚴(yán)重的腦挫裂傷(19.12%)、術(shù)中低血壓致腦缺血缺氧(5.88%)和外傷后休克(2.94%)。
表1 68例腦外傷者術(shù)中急性腦膨出處理結(jié)局(例)
2.2 急性腦膨出處理結(jié)局:見表1。
腦外傷術(shù)中急性腦膨出往往增加手術(shù)難度、造成臨床醫(yī)師較為被動(dòng),一旦處理不得當(dāng)即會(huì)造成預(yù)后不良、甚至死亡,所以加強(qiáng)和歸納腦外傷術(shù)中急性腦膨出原因?qū)υ缙陬A(yù)防、早期處理具有重要臨床價(jià)值。
筆者本次對(duì)68例腦外傷術(shù)中急性腦膨出者進(jìn)行回顧性觀察和分析,可知導(dǎo)致急性腦膨出原因分別為遲發(fā)性顱內(nèi)血腫(占38.24%)、急性彌漫性腦腫脹(占33.82%)、廣泛且嚴(yán)重的腦挫裂傷(占19.12%)、術(shù)中低血壓致腦缺血缺氧(占5.88%)和外傷后休克(占2.94%);其中①遲發(fā)性顱內(nèi)血腫所致腦膨出是因?yàn)槟X外傷時(shí)硬腦膜動(dòng)脈或大腦皮層等處血管損傷已產(chǎn)生潛在出血,但由于血腫和腦水腫產(chǎn)生的顱內(nèi)高壓使血腫未形成或僅出現(xiàn)少量血腫,若在術(shù)中予以骨瓣去除、硬腦膜切開、血腫清除或大量使用脫水劑后,“壓力填塞”效應(yīng)隨即消失,顱內(nèi)容物快速移位,本已破損的血管再次出血形成遲發(fā)性血腫造成急性腦膨出[4];②急性彌漫性腦腫脹所致腦膨出是由于腦外傷常常能夠?qū)е卵苓\(yùn)動(dòng)中樞受損引起腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能下降(或喪失),從而造成腦血管擴(kuò)張、腦血流量增大而誘發(fā)腦腫脹;同時(shí)顱內(nèi)壓急劇的升高又可造成靜脈竇和回流靜脈受壓導(dǎo)致血液回流受阻,進(jìn)而又加重了腦腫脹;一旦術(shù)中骨瓣去除、硬腦膜切開后則會(huì)造成顱內(nèi)壓急劇下降導(dǎo)致血管外部壓力突然降低而加重腦血管擴(kuò)張、腦血流量增大,促進(jìn)腦組織的腫脹與膨出;③廣泛且嚴(yán)重的腦挫裂傷所致腦膨出多與挫傷的腦組織失活相關(guān)。
總之,腦外傷術(shù)中急性腦膨出具有起病迅速、進(jìn)展快、死亡率高等特點(diǎn),在處理措施中應(yīng)術(shù)前予以綜合性評(píng)估、根據(jù)膨出原因采取有針對(duì)性的處理措施,例如對(duì)于急性彌漫性腦腫脹所致腦膨出在予以脫水劑和過度通氣時(shí),更為重要的是控制動(dòng)脈收縮壓緩解腦血管擴(kuò)張、降低腦灌注壓等,忌盲目切除、強(qiáng)行關(guān)顱,這樣方能降低死亡率,改善預(yù)后。
[1] 郭谷生,林 輝,林瑞杰,等.顱腦外傷開顱術(shù)中急性腦膨出原因分析[J].河北醫(yī)藥,2011,33(12):1830.
[2] 梁奕添.重型顱腦外傷術(shù)中急性腦膨出39例臨床分析[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥,2011,18(36):182.
[3] 楊樹源.神經(jīng)外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:1104.
[4] 張巍峰,魏社鵬,張燕飛.重型顱腦外傷術(shù)中急性腦膨出的治療體會(huì)[J].中國醫(yī)藥指南,2011,9(24):33.