于 欣，王瀟然，劉月英，王永杰，鄔志強(qiáng)（吉林省人民醫(yī)院ICU，吉林 長春 130021）

鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療是保護(hù)危重患者安全的重要手段。小兒先天性心臟病術(shù)后血流動力學(xué)多不穩(wěn)定，需要既安全有效且不影響血流動力學(xué)的理想的鎮(zhèn)靜藥物。目前常用于先天性心臟病術(shù)后的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物包括阿片類、苯二氮卓類和丙泊酚等。右美托咪定（DEX）是新一代高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，含有一個咪唑環(huán)，結(jié)構(gòu)類似于可樂定，但其α2/α1受體活性比約為1 600:1，DEX通過激動位于藍(lán)斑的腎上腺素能受體起到鎮(zhèn)靜、抗焦慮及鎮(zhèn)痛作用[1]。DEX對呼吸抑制作用小，不增加肺血管阻力[2]。美國食品和藥物管理局（FDA）批準(zhǔn)DEX用于ICU接受機(jī)械通氣治療的成年患者的鎮(zhèn)靜，使用時間不超過24 h。雖然DEX未被批準(zhǔn)用于18歲以下患者，但已有多項DEX應(yīng)用于兒科的研究，且被證明是安全有效的[3]。DEX在小兒先天性心臟病術(shù)后的使用尚缺少臨床經(jīng)驗，該研究旨在觀察小兒先天性心臟病術(shù)后機(jī)械通氣過程中應(yīng)用DEX的鎮(zhèn)靜效果及其安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2012年1月～2012年7月入住ICU符合入選標(biāo)準(zhǔn)的患兒40例，隨機(jī)分為右美托咪定組（DEX組）20例和咪達(dá)唑侖組（對照組）20例。DEX組男8例，女12例；年齡10～42個月，平均20個月；體重8.2～18 kg，平均10.5 kg。對照組男10例，女10例；年齡8～36個月，平均18個月；體重7.9～15.8 kg，平均9.3 kg。兩組患兒性別、年齡、體重、診斷和RACHS-1評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 患者納入及排除標(biāo)準(zhǔn)：納入標(biāo)準(zhǔn)：6個月～18歲先天性心臟病術(shù)后入ICU并接受機(jī)械通氣患兒。排除標(biāo)準(zhǔn)：肝腎功能衰竭、麻醉藥過敏史、房室傳導(dǎo)阻滯及中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病史。

1.3 方法：DEX組予以DEX（商品名：艾貝寧，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司）鎮(zhèn)靜，維持量為0.3～0.75 μg/（kg·h）；對照組予以咪達(dá)唑侖（商品名：力月西，江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司）鎮(zhèn)靜，維持量1～2 μg/（kg·min）；兩組均不予以負(fù)荷量。兩組常規(guī)給予舒芬太尼持續(xù)靜脈泵入鎮(zhèn)痛，根據(jù)Prince-Henry鎮(zhèn)痛評分調(diào)整舒芬太尼劑量，使疼痛評分維持在1～2分；根據(jù)Ramsay評分調(diào)整鎮(zhèn)靜藥劑量，使鎮(zhèn)靜深度評分控制在3～4分。

1.4 評價指標(biāo)：臨床療效的評價包括MV時間，ICU留住時間，住院時間和死亡率。通過DEX用藥前、用藥后1 h、用藥后3 h、用藥后6 h、鎮(zhèn)靜結(jié)束前3 h、鎮(zhèn)靜結(jié)束后1 h，鎮(zhèn)靜結(jié)束后3 h，鎮(zhèn)靜結(jié)束后6 h等不同時間段的生理指標(biāo)來評估DEX的安全性，包括心率（HR）、平均動脈壓（MAP）、呼吸頻率（RR）、指尖血氧飽和度（SpO2），同時監(jiān)測用藥前、用藥中及用藥后血?dú)庾兓?，包括血pH值，PaO2，PaCO2等。藥物不良反應(yīng)包括：惡心、嘔吐、腹脹、心律失常、神經(jīng)系統(tǒng)異常、癲癇、撤藥反應(yīng)等。撤藥反應(yīng)包括：反跳性高血壓、反跳性心動過速、心律失常、惡心、腹部癥狀及體征、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀如癲癇、躁動、頭痛。停止鎮(zhèn)靜前3 h出現(xiàn)的心率或血壓增高50%被認(rèn)為反跳性心動過速或反跳性高血壓。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理：采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗或方差檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 鎮(zhèn)靜效果：術(shù)后入ICU的先天性心臟?。ㄊ议g隔缺損，房間隔缺損，單純法洛四聯(lián)癥）患兒，予以DEX持續(xù)靜脈輸注，劑量范圍在0.3～0.75 μg/（kg·h），平均（0.5±0.05）μg/（kg·h），持續(xù)時間3～16 h。達(dá)到目標(biāo)鎮(zhèn)靜范圍內(nèi)（Ramsay鎮(zhèn)靜評分3～4分）的時間百分比，DEX組為78%，對照組為80%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。DEX組舒芬太尼的應(yīng)用劑量明顯低于對照組[（0.38±0.12μg/（kg·h）比0.56±0.16μg/（kg·h）]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 血流動力學(xué)變化及臨床療效：MAP、HR在兩組不同時間點比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見圖1～2。DEX對呼吸抑制小，用藥過程中及用藥停止后呼吸無明顯變化，見圖3。兩組間指尖血氧飽和度（SpO2）及血?dú)夥治觯ò╬H值、PaO2、PaCO2）差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。機(jī)械通氣時間、ICU停留時間、住院時間及死亡率兩組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

圖1 兩組間不同時間HR比較

圖2 兩組間不同時間MAP比較

圖3 兩組間不同時間RR比較

2.3 不良反應(yīng)：DEX組停鎮(zhèn)靜后有2例出現(xiàn)高血壓，1例出現(xiàn)心動過速，而對照組無反跳性高血壓及心動過速。

3 討論

右美托咪定（DEX）是一種高選擇性α2-腎上腺素能受體激動劑，結(jié)構(gòu)類似于可樂定，但其α2/α1受體活性比約為1 600:1。DEX通過激動位于藍(lán)斑的腎上腺素能受體起到鎮(zhèn)靜、抗焦慮及鎮(zhèn)痛作用。DEX用于先天性心臟病術(shù)后患兒，鎮(zhèn)靜效果可靠，與對照組比較可以明顯降低鎮(zhèn)痛藥物劑量，且DEX組更易喚醒并保持安靜[1-5]。

DEX對呼吸抑制作用小，不增加肺血管阻力，并且可能會降低肺血管阻力，而先天性心臟病術(shù)后反應(yīng)性肺高壓多見，可能改善患兒預(yù)后。但我們研究發(fā)現(xiàn)兩組間指尖血氧飽和度（SpO2）及血?dú)夥治觯ò╬H值、PaO2、PaCO2）差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），可能與樣本量小及應(yīng)用時間短有關(guān)系[6]。

DEX最多見的不良反應(yīng)是劑量相關(guān)的低血壓和心動過緩[7]。我們沒有發(fā)現(xiàn)緩慢性心律失常，呼吸抑制，動脈血?dú)夥治龌騍pO2的明顯改變。在我們的研究中有12%患兒停用DEX后出現(xiàn)高血壓，可能是DEX的撤藥反應(yīng)。一些作者報道長時間應(yīng)用DEX（≥96 h）后突然停藥可能引起精神激動，高血壓、心動過速、嘔吐、瞳孔散大、腹瀉、肌張力增高、打噴嚏、甚至癲癇發(fā)作[8-9]。該研究因樣本量小，DEX輸注期間無心室功能及心輸出量測定，其不良反應(yīng)可能未完全被發(fā)現(xiàn)。

鑒于DEX鎮(zhèn)靜及抗焦慮作用，以及其對血流動力學(xué)和呼吸功能影響甚小，值得在先天性心臟病術(shù)后患兒中推廣應(yīng)用。

[1] Tobias JD.Dexmedetomidine:applications in pediatric critical care and pediatric anesthe-siology[J].Pediatr Crit Care Med,2007,8(1):115.

[2] Lazol JP,Lichtenstein SE,Jooste EH,et al.Effect of dexmedetomidine on pulmonary artery pressure after congenital cardiac surgery:a pilot study[J].Pediatr Crit Care Med,2010,11(5):589.

[3] Le KN,Moffett BS,Ocampo EC,et al.Impact of dexmedetomidine on early extubation in pediatric cardiac surgical patients[J].Intensive Care Med,2011,37(3):686.

[4] Jenkins KJ,Gauvreau K,Newburger JW,et al.Consensus-based method for risk adjustment for surgery for congenital heart disease[J].J Thorac Cardiovasc Surg,2002,12(1):110.

[5] Hosokawa K,Shime N,Kato Y,et al.Dexmedetomidine sedation in children after cardiac surgery[J].Pediatr Crit Care Med,2010,11(1):39.

[6] Tokuhira N,Atagi K,Shimaoka H,et al.Dexmedetomidine sedation for pediatric post-Fontan procedure patients[J].Pediatr Crit Care Med,2009,10(2):207.

[7] Venn RM,Grounds RM.Comparison between dexmedetomidine and propofol for sedation in the intensive care unit:patient and clinician perceptions[J].Br J Anaesth,2001,87(4):684.

[8] Darnell C,Steiner J,Szmuk P,et al.Withdrawal from multiple sedative agent therapy in an infant[J].Paediatr Crit Care Med,2010,30(1):11.

[9] Tobias JD.Dexmedetomidine:are there going to be issues with prolonged administration[J].J Pediatr Pharmacol Ther,2010,15(1):4.