朱小翠

（江蘇省高郵市人民醫(yī)院心內(nèi)科，江蘇 高郵 225600）

臨床護(hù)理路徑在急性心肌梗死急診PCI的護(hù)理體會(huì)

朱小翠

（江蘇省高郵市人民醫(yī)院心內(nèi)科，江蘇 高郵 225600）

目的 探討臨床護(hù)理路徑在急性心肌梗死急診PCI的護(hù)理效果。方法 實(shí)施臨床路徑前按護(hù)理常規(guī)護(hù)理；臨床路徑組后按制定好的臨床護(hù)理路徑進(jìn)行護(hù)理，對(duì)不良反應(yīng)早期干預(yù)。比較2組患者的住院日、住院費(fèi)用、不良反應(yīng)發(fā)生率、患者滿意度、健康教育掌握率等指標(biāo)。結(jié)果 臨床路徑組患者的不良反應(yīng)發(fā)生例數(shù)、住院日、住院費(fèi)用明顯少于常規(guī)組，且住院滿意率、健康宣教掌握率明顯增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 結(jié)論 急性心肌梗死急診PCI患者應(yīng)用臨床護(hù)理路徑后可降低住院日及不良反應(yīng)發(fā)生率，降低費(fèi)用、提高滿意度，此護(hù)理模式值得推廣。

心肌梗死；經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療；臨床路徑；護(hù)理

臨床護(hù)理路徑是針對(duì)患者群體以時(shí)間為縱軸，以入院指導(dǎo)、診斷、檢查、用藥、治療、護(hù)理、飲食指導(dǎo)、活動(dòng)、教育、出院計(jì)劃等理想護(hù)理手段為橫軸制定的患者住院期間的護(hù)理模式[1]。隨著介入心臟病學(xué)的迅速發(fā)展，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI），已成為治療急性心肌梗死的重要方法之一[2]，急診PCI可迅速恢復(fù)心肌血供，成功率達(dá)90%以上。我科自2009年開(kāi)展急診PCI術(shù)，2011年引入急性心肌梗死臨床路徑程序，成立臨床護(hù)理路徑（CNP）小組，采取細(xì)致、有效的護(hù)理，促進(jìn)了患者的康復(fù)，現(xiàn)將臨床護(hù)理干預(yù)成效總結(jié)如下。其中2011年1月至2012年12月對(duì)急性心肌梗死發(fā)病6 h內(nèi)的11例患者急診行PCI術(shù)治療，取得良好的效果?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

將我科2009年1月至2010年12月收治的急性心肌梗死急診PCI10例患者作為對(duì)照組。實(shí)施臨床護(hù)理路徑后，2011年1月至2012年12月收治急性心肌梗死急診PCI11例患者作為實(shí)驗(yàn)組。實(shí)施臨床護(hù)理路徑前后患者性別、年齡、KILLIP分級(jí)和冠狀動(dòng)脈狹窄程度等比較，差異無(wú)顯著意義（均P＞0.05），具有比較性（表1）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

所有病例均符合WHO的急性心肌梗死（AMI）診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。發(fā)病時(shí)間≤3～6h；經(jīng)靜脈溶栓90min內(nèi)仍持續(xù)性胸痛或ST段仍抬高，且CAG示IRA前血流TIMI0-Ⅱ者行補(bǔ)救PIC。21例患者90min內(nèi)入導(dǎo)管室行冠狀動(dòng)脈造影，并排除了手術(shù)禁忌證，確定了心肌梗死的病變程度及范圍，依據(jù)情況應(yīng)用PCI，術(shù)后回CCU病房監(jiān)護(hù)。

2 方 法

2.1 對(duì)照組：按照AMI及急診PCI常規(guī)護(hù)理。

2.2 臨床護(hù)理路徑組：組建臨床護(hù)理路徑實(shí)施小組，成員包括心內(nèi)科全體醫(yī)護(hù)人員。以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，檢索國(guó)內(nèi)外此項(xiàng)技術(shù)護(hù)理前沿報(bào)告，按預(yù)期入住天數(shù)（14d）設(shè)計(jì)臨床護(hù)理路徑表。對(duì)小組成員進(jìn)行理論培訓(xùn)，強(qiáng)化時(shí)間觀念，按臨床護(hù)理路徑模式實(shí)施每日護(hù)理，每完成一項(xiàng)內(nèi)容，在其后表格下方打“√”，注明執(zhí)行時(shí)間，執(zhí)行護(hù)士簽名。組長(zhǎng)隨時(shí)檢查措施落實(shí)情況，評(píng)價(jià)路徑效果予針對(duì)性指導(dǎo)。

2.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)：①住院日；②住院費(fèi)用：兩組使用同類型的耗材及抗生素；③不良反應(yīng)發(fā)生例數(shù)；④病員滿意度；⑤健康教育掌握率。

3 護(hù) 理

3.1 術(shù)前護(hù)理

3.1.1 強(qiáng)化時(shí)間觀念。確保院前急救綠色通道暢通，入院后按急性心肌梗死臨床路徑快速地評(píng)估患者病情及心理；吸氧，鎮(zhèn)痛，急診床邊心電圖檢查，采血檢查心肌標(biāo)志物、出凝血時(shí)間、血常規(guī)等，讓患者盡快進(jìn)入導(dǎo)管室，實(shí)現(xiàn)心肌的早期再灌注。

表1 臨床護(hù)理路徑組與對(duì)照組患者的一般情況和病情比較（%）

3.1.2 嚼服波立維600mg、腸溶阿司匹林300 mg；置入靜脈留置針；局部皮膚準(zhǔn)備；行碘過(guò)敏和頭孢菌素試驗(yàn)；心電監(jiān)護(hù)，觀察有無(wú)惡性心律失常和心源性休克的發(fā)生。

3.1.3 心理支持。患者因劇烈的胸痛胸悶常伴有瀕死感，大多存在著負(fù)性情緒。故需耐心解釋手術(shù)的目的、方法、注意事項(xiàng)，使患者對(duì)手術(shù)有一個(gè)初步的了解，消除不良情緒，初步樹(shù)立患者健康信念模式[4]。

3.2 術(shù)后護(hù)理

3.2.1 提高患者臥位舒適度。經(jīng)股動(dòng)脈穿刺者穿刺部位用彈力繃帶包扎，沙袋壓迫6～8h，術(shù)側(cè)肢體制動(dòng)24h；經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺者予以橈動(dòng)脈壓迫器壓迫6～12h，腕關(guān)節(jié)制動(dòng)，2～4h后剃減壓迫器壓力，穿刺側(cè)上肢高于心臟位置。臥床休息1周，在不影響穿刺口的情況下，于拔除動(dòng)脈鞘管2h后，幫助患者軀體平移，輔助按摩腰背部受壓的關(guān)節(jié)肌肉，同時(shí)放平床頭與抬高床頭15°～30°交替進(jìn)行，可有效減輕強(qiáng)迫體位給患者造成的不適感，增進(jìn)患者的舒適度[5]。

3.2.2 心電監(jiān)護(hù)。對(duì)于低心功能、高血壓、老年患者，嚴(yán)密觀察血壓變化，嚴(yán)防低血壓，文獻(xiàn)報(bào)道急診PCI的低血壓發(fā)生率為33.3%，一旦發(fā)生未及時(shí)處理將導(dǎo)致嚴(yán)重后果。

3.2.3 術(shù)后3h內(nèi)嘔吐、惡心常為低血壓或休克的先兆，排尿后也會(huì)發(fā)生休克。術(shù)后回房患者即可進(jìn)食流食，最初6～8h內(nèi)排除心衰后飲水1500mL，根據(jù)病情補(bǔ)液，依據(jù)血壓調(diào)整血管活性藥物，觀察尿量的變化。

3.2.4 按醫(yī)囑指導(dǎo)患者口服阿司匹林、氯吡格雷等抗凝劑一年，每周復(fù)查凝血四項(xiàng)并調(diào)整藥物劑量，觀察穿刺口有無(wú)出血、滲血，全身有無(wú)出血傾向。

3.2.5 制定AMI急診PCI健康宣教手冊(cè)及患方臨床路徑表，制定宣教計(jì)劃表，各班護(hù)士宣教后打勾，質(zhì)控小組成員定期檢查宣教落實(shí)率及患者掌握率。

3.2.6 冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后不良反應(yīng)的干預(yù)

①血管并發(fā)癥：常為穿刺處出血、皮下血腫[6]和假性動(dòng)脈瘤。 穿刺部位血管并發(fā)癥多由于壓迫不當(dāng)、術(shù)側(cè)肢體移動(dòng)及抗凝藥物的應(yīng)用有關(guān)。向患者解釋術(shù)側(cè)肢體制動(dòng)的必要性；觀察局部有無(wú)出血、血腫及全身有無(wú)出血現(xiàn)象；約束帶固定術(shù)肢，防止屈曲移動(dòng)；拔管時(shí)緩慢拔除動(dòng)脈鞘管，按壓20 min，力度以能觸摸到足背動(dòng)脈、橈動(dòng)脈搏動(dòng)為標(biāo)準(zhǔn)。皮下注射低分子肝素后適當(dāng)延長(zhǎng)局部壓迫止血的時(shí)間，減少皮下淤血，盡量減少并避免多次靜脈注射[7]。對(duì)照組有1例患者術(shù)后出現(xiàn)出血，經(jīng)過(guò)重新加壓止血，出血停止。臨床路徑組有1例發(fā)生假性動(dòng)脈瘤，手術(shù)治療后消失。②迷走神經(jīng)反射：帶鞘管回病房患者術(shù)后4～6 h拔除鞘管?？鼓委熀蟀喂軙r(shí)穿刺處出血多，若過(guò)度用力或雙側(cè)傷口同時(shí)按壓，同時(shí)患者伴有右冠脈病變，易導(dǎo)致迷走神經(jīng)反射性心動(dòng)過(guò)緩，從而發(fā)生休克。對(duì)照組1例患者拔除鞘管壓迫止血時(shí)，發(fā)生休克，遵醫(yī)囑使用阿托品、升壓等藥物，患者心率、血壓得到了恢復(fù)。③支架內(nèi)血栓 支架內(nèi)血栓常發(fā)生在支架植入后2周內(nèi)，是較為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。情緒緊張是冠狀動(dòng)脈痙攣的主要誘因，而持續(xù)劇烈的冠狀動(dòng)脈痙攣可致支架內(nèi)血小板聚集、血栓形成或血管閉塞。故術(shù)后需疏導(dǎo)患者的情緒，向其講明情緒緊張的危害性以取得患者的配合，同時(shí)需密切監(jiān)測(cè)凝血四項(xiàng)，加強(qiáng)抗凝治療。該兩組患者均未發(fā)生。④排尿困難：患者因臥位、肢體制動(dòng)、擔(dān)心穿刺處出血、不習(xí)慣有他人在場(chǎng)的環(huán)境下排尿、前列腺增生等多種因素造成不同程度的排尿困難。a.心理護(hù)理，安慰和鼓勵(lì)患者，清理環(huán)境，協(xié)助變換體位；b.物理誘導(dǎo)，按摩腹部；c.導(dǎo)尿術(shù)。對(duì)照組有一老年男性患者在誘導(dǎo)排尿后無(wú)效行導(dǎo)尿術(shù)。

4 結(jié) 果

兩組21例患者均順利完成手術(shù)康復(fù)出院，其中對(duì)照組發(fā)生穿刺處出血1例、發(fā)生迷走神經(jīng)反射1例、排尿困難1例，臨床路徑組發(fā)生假性動(dòng)脈瘤1例，經(jīng)及時(shí)干預(yù)均治愈。差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。具體比較見(jiàn)表2。

表2 急性心肌梗死急診PIC臨床護(hù)理路徑應(yīng)用前后效果比較

5 討 論

5.1 臨床護(hù)理路徑可降低費(fèi)用、縮短住院日，為治療急性心肌梗死患者提供標(biāo)準(zhǔn)化的服務(wù)，避免了隨意性。

5.2 臨床護(hù)理路徑的應(yīng)用減少了急診PIC術(shù)后的不良反應(yīng)及并發(fā)癥的發(fā)生率，路徑表具有指導(dǎo)性、規(guī)范性，約束了護(hù)理行為，彌補(bǔ)了低年資護(hù)士在護(hù)理流程中由于經(jīng)驗(yàn)不足而造成的缺陷。

5.3 臨床護(hù)理路徑密切了醫(yī)護(hù)患關(guān)系，提高了護(hù)理內(nèi)涵。臨床路徑病員表公布了治療護(hù)理流程，增強(qiáng)了患者依從性及自護(hù)意識(shí)，床位護(hù)士分階段有計(jì)劃的宣教，增加了患者對(duì)護(hù)士的信任度及對(duì)健康宣教的掌握。

5.4 臨床護(hù)理路徑強(qiáng)調(diào)以患者為中心，與醫(yī)師及醫(yī)技科室人員通力合作，互相交流意見(jiàn)，查漏補(bǔ)缺，按時(shí)高質(zhì)實(shí)施每一項(xiàng)醫(yī)護(hù)行為。

5.6 AMI后梗塞相關(guān)血管的重建，早期再灌注治療可明顯縮小梗塞面積，降低心肌梗死的病死率[8]，因此高效完成臨床護(hù)理路徑各個(gè)流程是治療AMI成功的重要保障。由于我院急診PCI臨床護(hù)理路徑開(kāi)展時(shí)間不長(zhǎng)，護(hù)理細(xì)節(jié)仍需進(jìn)一步調(diào)整完善。

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