邢 宇

（沈陽(yáng)市第四人民醫(yī)院，遼寧 沈陽(yáng) 110000）

血栓抽吸聯(lián)合替羅非班與傳統(tǒng)PCI在急性心肌梗死介入治療中的療效對(duì)比觀察

邢 宇

（沈陽(yáng)市第四人民醫(yī)院，遼寧 沈陽(yáng) 110000）

觀察血栓抽吸治療聯(lián)合替羅非班與傳統(tǒng)PCI治療在急性心肌梗死療效。對(duì)于急性心肌梗死，PCI手術(shù)是再灌注治療的重要手段，但是會(huì)常常遇到冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓形成、無(wú)復(fù)流以及慢復(fù)流的情況，尤其是較大血栓的形成，通常難以消除，梗塞相關(guān)血管不能有效再灌注，給后續(xù)支架的置入帶來(lái)很大麻煩，降低了手術(shù)的成功率，同時(shí)也增加了患者死亡及心臟泵功能衰竭的風(fēng)險(xiǎn)。由于急性心肌梗死患者病變相關(guān)血管內(nèi)存在不穩(wěn)定斑塊，斑塊破裂導(dǎo)致急性血栓形成，部分患者斑塊負(fù)荷相當(dāng)嚴(yán)重，初次經(jīng)球囊擴(kuò)張或在一定壓力將支架置入血管后，被擠壓掉的斑塊碎屑或微血栓抵達(dá)遠(yuǎn)端的冠狀動(dòng)脈微血管，導(dǎo)致看似已經(jīng)開(kāi)通的血管卻沒(méi)有有效的灌注，出現(xiàn)無(wú)復(fù)流或者慢復(fù)流，此時(shí)患者的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)顯著增加10倍左右。傳統(tǒng)的PCI對(duì)這類情況往往是束手無(wú)策，通常會(huì)極大的增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。由于血栓抽吸技術(shù)的應(yīng)用，已經(jīng)使得這種風(fēng)險(xiǎn)大大降低，術(shù)中聯(lián)合血小板膜糖蛋白II b IIIa受體拮抗劑，可以有效地清除及化解血栓，改善冠狀動(dòng)脈血流。我院近幾年在急性冠狀動(dòng)脈綜合征中應(yīng)用血栓抽吸術(shù)受益菲淺。

急性冠狀動(dòng)脈綜合征；血栓抽吸聯(lián)合替羅非班；傳統(tǒng)PCI

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2011年8月至2013年9月因急性心肌梗死或出現(xiàn)慢復(fù)流或無(wú)復(fù)流才并行血栓抽吸術(shù)36例患者，均行PCI治療，其中7例經(jīng)造影后無(wú)血栓影像，但造影提示病變相關(guān)血管斑塊負(fù)荷嚴(yán)重，經(jīng)球囊擴(kuò)張或支架植入后出現(xiàn)無(wú)復(fù)流或慢復(fù)流，29例冠狀動(dòng)脈造影提示存在血栓影像的血管均為冠狀動(dòng)脈主干血管（其中LAD18例，LCX4例，RCA7例）血流為TIMI0-1級(jí)，均已失去有效灌注。血管內(nèi)徑在2.5mm以上，理論上可以置入支架。不包括CTO、LM、及冠狀動(dòng)脈過(guò)度迂曲的病變。

1.2 方法

所有患者術(shù)前均已明確診斷為急性ST段抬高型心肌梗死，32例術(shù)前未予以溶栓治療，4例予以溶栓治療隨后進(jìn)行易化性PCI治療。術(shù)前未應(yīng)用肝素或低分子肝素。予以拜阿司匹林300mg立即嚼服，波立維600mg立即口服，冠狀動(dòng)脈造影前予以肝素2500U動(dòng)脈注射（溶栓患者予以肝素鹽水注射），經(jīng)橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈行冠狀動(dòng)脈造影，確定梗塞相關(guān)血管后，術(shù)中予普通肝素100IU/kg（溶栓后患者適當(dāng)減量），手術(shù)每延長(zhǎng)1h追加肝素1000～2000U，以XB或Junkins指引導(dǎo)管指引將Whisper或BMW導(dǎo)絲送至梗塞相關(guān)血管遠(yuǎn)端并確認(rèn)導(dǎo)絲在血管真腔。首先對(duì)梗塞相關(guān)血管梗塞部位用Maverick冠狀動(dòng)脈球囊進(jìn)行擴(kuò)張，如果血栓消失或明顯變淡，進(jìn)一步行支架植入術(shù)，如果出現(xiàn)血栓影像不消散或者慢復(fù)流或無(wú)復(fù)流，隨機(jī)進(jìn)行血栓抽吸。沿導(dǎo)絲送入Thrombuster抽吸導(dǎo)管，將血栓抽吸導(dǎo)管連接于負(fù)壓注射器，在持續(xù)透視下將血栓抽吸導(dǎo)管頭端送達(dá)梗塞相關(guān)血管近端，此時(shí)予以負(fù)壓由近致遠(yuǎn)反復(fù)抽吸，操作時(shí)注意不要將抽吸導(dǎo)管離開(kāi)梗塞相關(guān)血管，以免將血栓帶入臨近主干血管造成災(zāi)難性后果，共抽出血液大約100～200mL，并進(jìn)行篩濾觀察有無(wú)血凝塊抽出。抽吸后予以替羅非班15～20mL冠狀動(dòng)脈內(nèi)直接注射。觀察治療后，冠狀動(dòng)脈造影是否病變相關(guān)血管血流恢復(fù)正常。

2 結(jié) 果

36例患者中通過(guò)單純球囊擴(kuò)張及傳統(tǒng)PCI治療IRA血流恢復(fù)TIMI3及的23例。但是仍然有13例患者有血栓不消散、無(wú)復(fù)流或慢復(fù)流發(fā)生。經(jīng)血栓抽吸聯(lián)合冠狀動(dòng)脈內(nèi)注入替羅非班結(jié)合傳統(tǒng)PCI治療后13例患者梗塞相關(guān)血管均得到有效再灌注。其中6例經(jīng)球囊擴(kuò)張后仍有明顯血栓的患者經(jīng)過(guò)血栓抽吸后血栓影響明顯變淡，遠(yuǎn)端血流恢復(fù)TIMI3級(jí)或2～3級(jí)，聯(lián)合替羅非班治療后血流均恢復(fù)TIMI3及，隨后支架順利置入。7例患者球囊擴(kuò)張及支架置入后出現(xiàn)無(wú)復(fù)流及慢復(fù)流，經(jīng)過(guò)血栓抽吸及聯(lián)合冠狀動(dòng)脈注射替羅非班后血流均恢復(fù)TIMI3級(jí)，且手術(shù)中無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)，未需要聯(lián)合IABP輔助治療，手術(shù)均獲得成功。見(jiàn)表1。

表1 治療結(jié)果表

3 討 論

隨著中國(guó)人民生活水平的不斷提高，人們的飲食結(jié)構(gòu)及生活方式發(fā)生著明顯改變，這使得循環(huán)內(nèi)科的疾病特點(diǎn)發(fā)生了顯著的變化，從以前的風(fēng)濕性心臟病居多發(fā)展成現(xiàn)在的冠心病發(fā)病率居高不下，急性心肌梗死的發(fā)病率呈卒年上升趨勢(shì)，急診PCI治療目前仍然是改善急性心梗預(yù)后的最有效方法[1]，相對(duì)于溶栓治療，PCI的再灌注成功率要明顯提高，并且能夠?qū)σ呀?jīng)存在的冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄進(jìn)行血管重建治療，這是溶栓及抗凝等保守治療方法不能達(dá)到的效果。對(duì)于急診PCI，單純抗凝治療不能改善患者預(yù)后[2]。但是急診PCI治療中，血栓形成普遍存在，尤其是較大血栓形成，嚴(yán)重影響冠狀動(dòng)脈有效的血流灌注。如果術(shù)中出現(xiàn)無(wú)復(fù)流或慢復(fù)流，常常意味著嚴(yán)重事件的發(fā)生，極大增加了患者死亡及心源性休克發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，傳統(tǒng)PCI只是針對(duì)狹窄部位進(jìn)行球囊擴(kuò)增及支架置入以達(dá)到冠狀動(dòng)脈重建的目的，并沒(méi)有針對(duì)血栓形成或無(wú)復(fù)流采取有效的治療措施，往往失去了冠狀動(dòng)脈血管最佳的再灌注時(shí)間窗，通常只能先抗凝治療，擇期等待新鮮血栓機(jī)化后再行PCI治療，延長(zhǎng)了治療時(shí)間，并發(fā)癥的出現(xiàn)也隨之增加，患者的身體，精神，及經(jīng)濟(jì)壓力明顯加重。血栓抽吸治療能夠有效地將新鮮血栓抽出體外，提高再灌注成功率。替羅非班可以拮抗血小板聚集的最終環(huán)節(jié)，有效的防治血栓的形成（術(shù)中觀察有效作用時(shí)間通常在5分鐘后），目前在急診PCI中越來(lái)越多的使用，并且取得了良好的效果。血栓抽吸不增加手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)及復(fù)雜性[3]，不增加手術(shù)時(shí)間，聯(lián)合使用替羅非班可以非常有效地提高冠狀動(dòng)脈有效再灌注，是傳統(tǒng)PTCA及PCI的有力補(bǔ)充。

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R542.2+2

B

1671-8194（2013）34-0135-02