簡國慶

（河南省新鄉(xiāng)市第二人民醫(yī)院 神經(jīng)外科，河南 新鄉(xiāng) 450060）

微骨窗入路在顱內(nèi)動脈瘤手術(shù)中的應(yīng)用

簡國慶

（河南省新鄉(xiāng)市第二人民醫(yī)院 神經(jīng)外科，河南 新鄉(xiāng) 450060）

目的 討論微骨窗入路治療顱內(nèi)動脈瘤的可行性和臨床療效。方法 選取我院自2011年2月至2012年5月在神經(jīng)外科收治的共有110個動脈瘤的患者100例，所有患者均采用微骨窗入路治療，100例患者中有31例經(jīng)翼點入路，19例經(jīng)眶入路，50例經(jīng)眶上入路。術(shù)中有20例患者進行了神經(jīng)內(nèi)鏡輔助手術(shù)，38例進行了神經(jīng)電生理監(jiān)測，觀察術(shù)后的療效情況。結(jié)果 手術(shù)共夾閉104個動脈瘤，在術(shù)后2周到36個月的隨訪中發(fā)現(xiàn)，100例手術(shù)患者中有95例恢復(fù)良好，殘疾3例，死亡2例，有效率達95%。結(jié)論 利用微骨窗入路治療顱內(nèi)動脈瘤的療效較好，手術(shù)成功率高，安全可行，值得臨床廣泛應(yīng)用。

微骨窗入路；顱內(nèi)動脈瘤；顯微外科手術(shù)；影像診斷

目前，顯微外科手術(shù)不斷發(fā)展，外科手術(shù)入路逐漸趨向個體化和精確化，徹底打破了傳統(tǒng)的一成不變的手術(shù)方法，具有很強的可操作性。臨床上在治療顱內(nèi)動脈瘤中逐漸引入了微骨窗入路手術(shù)，手術(shù)時間短、損傷小、療效佳。本文就對我院所收治的100例110個顱內(nèi)動脈瘤患者采用微骨窗入路手術(shù)治療，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院自2011年2月至2012年5月在神經(jīng)外科收治的共有110個動脈瘤的患者100例，術(shù)前所有患者均采用計算機斷層掃描血管造影進行診斷，明確診斷出110個動脈瘤，其中顱內(nèi)動脈20個、顱內(nèi)后交通動脈38例、前交通動脈42例，所有患者均有自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血史。100例中男性53例，女性47例，年齡30～65歲，平均43.6歲，所有患者均采用微骨窗入路手術(shù)治療，手術(shù)療效評價均采用GOS評估標準。手術(shù)方法根據(jù)動脈瘤的位置、指向和載瘤動脈的關(guān)系，結(jié)合實際情況進行選擇。術(shù)中20例經(jīng)眶入路，瘤體都是前交通動脈瘤；43例經(jīng)翼點入路，其中前交通動脈瘤10例，顱內(nèi)-后交通動脈瘤25例，顱內(nèi)動脈瘤8例；37例經(jīng)眶上入路，其中顱內(nèi)動脈瘤12例，顱內(nèi)-后交通動脈瘤13例，前交通動脈瘤12例。

1.2 治療方法

進行經(jīng)眶微骨窗入路手術(shù)時，首先調(diào)整好患者的頭部位置，本研究中頭部偏向?qū)?cè)的角度是14～20°，后仰角度10°，然后固定好頭架。切口長一般在5cm左右，要從眉毛中間開始，然后從外側(cè)切出，直至額骨顴突外上方，做切口時動作要輕柔緩慢，避免損傷眶上神經(jīng)。切口做好后推開軟組織進行出眶緣和眶板下面的分離，當顳線外側(cè)到眶緣的距離約1 cm時磨孔直至鉆穿內(nèi)板，然后再沿硬腦膜外磨通眶板，用線鋸從中點鋸斷眶緣。切開顱骨需要從眶緣上方兩孔間的弧形處用銑刀切開，將磨好的眶板兩孔之間的骨板折斷，取下整個骨瓣。等手術(shù)完成后把骨瓣放回原位，用鈦板螺釘或鈦夾固定。術(shù)中有20例患者進行了神經(jīng)內(nèi)鏡輔助手術(shù)，38例進行了神經(jīng)電生理監(jiān)測。

2 結(jié) 果

手術(shù)共夾閉104個動脈瘤，占總動脈瘤的94.5%，孤立2個，孤立并切除1個，單純包裹5個。經(jīng)眶入路患者在術(shù)后一周內(nèi)臉部腫脹，6～8d后逐漸消退，再無其他并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后2周～36個月中對患者進行了隨訪，現(xiàn)將隨訪結(jié)果統(tǒng)計如表1。

表1 100例患者術(shù)后療效情況隨訪表

由表1可以看出，100例患者術(shù)后恢復(fù)良好的有95例，手術(shù)有效率達95%。殘疾3例，其中1例出現(xiàn)側(cè)肢癱瘓，程度較輕，1例語言障礙，1例完全重癱。死亡2例，其中1例為腦血管痙攣死亡，1例為不完全夾閉再出血死亡。

3 討 論

3.1 微骨窗入路治療顱內(nèi)動脈瘤的可行性

近幾年來微骨窗入路治療顱內(nèi)動脈瘤已在臨床上利用起來，患者對此手術(shù)的滿意度也非常高，這種微創(chuàng)手術(shù)避免了完全開顱的諸多弊端[1]。本研究中110個動脈瘤成功夾閉104個，動脈瘤夾閉率高達94.5%，而且術(shù)后療效很好，恢復(fù)良好率為95%，病死率僅為2%，大大提高了顱內(nèi)動脈瘤治療的成功率。微骨窗入路的操作空間與常規(guī)入路的基本相同，手術(shù)中進行分離、夾閉動脈瘤、控制出血等操作時都很方便[2]。此外，該手術(shù)方法具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等特點，具有極高的可行性。

3.2 手術(shù)注意要點

①手術(shù)前先要仔細觀察和分析患者的病情及其影像學資料，準確判斷患者手術(shù)的時機，如果手術(shù)時機過早，可能會使顱內(nèi)壓力增高，影響手術(shù)的順利進行，這對手術(shù)成功與否至關(guān)重要。從影像學資料判斷中來看，如果顱內(nèi)有腦積水或出現(xiàn)血腫現(xiàn)象時，就要考慮術(shù)前先降低顱內(nèi)壓，為手術(shù)的順利進行提供保障。②選取微骨窗入路手術(shù)方法時需要充分考慮患者狀況，醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)師經(jīng)驗等因素，如果患者出現(xiàn)以下情況就不可選用此手術(shù)方法：有巨大動脈瘤患者；患者出現(xiàn)嚴重的腦腫脹；患者動脈瘤形狀不規(guī)則或出血次數(shù)較多者[3]。由于手術(shù)所取骨孔小，一旦動脈瘤破裂可能會出血嚴重，在單人操作的微骨窗入路手術(shù)中是很難應(yīng)急止血的。由此可見，利用微骨窗入路進行顱內(nèi)動脈瘤手術(shù)時要能提前預(yù)測書中的一些緊急情況，手術(shù)操作者還要具備扎實的基本功，能夠?qū)ζ屏褎用}瘤做出應(yīng)急處理。

3.3 微骨窗入路的輔助技術(shù)

微骨窗入路手術(shù)的骨孔小，手術(shù)必須要確保足夠的術(shù)野照明，因此手術(shù)過程中需要輔以內(nèi)鏡或不時地調(diào)整手術(shù)顯微鏡的光源。本研究中20例患者采用了神經(jīng)內(nèi)鏡輔助，該輔助技術(shù)能夠清楚的觀察動脈瘤夾閉位置、腦神經(jīng)、動脈瘤頸、等，提高了動脈瘤夾閉的準確性[4]。此外，本研究中還有38例患者采用了神經(jīng)電生理監(jiān)測，能夠起到預(yù)測感覺運動功能是否健全的作用，同時還能使遠端側(cè)支血流量維持充足的狀態(tài)，為手術(shù)操作者在潛意識中提高了手術(shù)的安全性[5]。

3.4 幾種微骨窗入路的評價

本研究涉及了三種微骨窗入路，即眶上入路、經(jīng)眶入路和翼點入路，三種方法各不相同?？v觀顱腦的軸平面，我們發(fā)現(xiàn)眶上入路的徑線與縱裂的夾角和經(jīng)眶入路的相同，相比之下都要比翼點入路的小，在進行前交通動脈瘤手術(shù)時如果選用眶上入路和經(jīng)眶入路就可以利用縱裂，更容易接近病變[6]。從矢狀位上來看，經(jīng)眶入路還能夠向下增加11°左右的視角，這是由眶緣和部分眶板被切除的緣故，這在神經(jīng)顯微手術(shù)中是很難得的，這是經(jīng)眶入路的優(yōu)點所在，但是其程序比較復(fù)雜，而且手術(shù)時間長，創(chuàng)傷也較大。從總體上來看，三種微骨窗入路的顯露效果都非常好，即便是形狀復(fù)雜、面積較大的瘤體在手術(shù)中顯露也很良好，對手術(shù)的進行不造成阻礙。

綜上所述，微骨窗入路在治療顱內(nèi)動脈瘤中具有極高的可行性，它本身作為一種微創(chuàng)手術(shù)，術(shù)后患者恢復(fù)快，療效好，很具臨床使用價值。

[1] 芮奕峰,徐德明,萬默各,等.顯微外科手術(shù)治療顱內(nèi)動脈瘤70例的臨床研究[J].中國現(xiàn)代醫(yī)師,2011,49(4):104-106.

[2] 秦軍,方敏,段波,等.鎖孔入路顯微手術(shù)治療顱內(nèi)前循環(huán)動脈瘤[J].中國臨床神經(jīng)外科雜志,2010,15(5):264-266.

[3] 羅洪濤,程遠.顱內(nèi)動脈瘤的診斷治療進展[J].解剖科學進展,2010, 16(4),377-381.

[4] 張玉林.神經(jīng)內(nèi)鏡治療顱內(nèi)疾病及手術(shù)技巧探討[D].長沙:中南大學,2010.

[5] 廖宇向.神經(jīng)電生理聯(lián)合監(jiān)測在顱內(nèi)動脈瘤術(shù)中的應(yīng)用[D].長沙:中南大學,2011.

[6] 張月明,劉學均,張子明.經(jīng)翼點入路鞍區(qū)手術(shù)間隙的臨床研究進展[J].人民軍醫(yī),2012,55(4):349-350.

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