謝志強(qiáng) 關(guān)健雄 張帆風(fēng)

（廣東省開(kāi)平市中心醫(yī)院，廣東 開(kāi)平 529300）

標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開(kāi)顱治療重型顱腦損傷

謝志強(qiáng) 關(guān)健雄 張帆風(fēng)

（廣東省開(kāi)平市中心醫(yī)院，廣東 開(kāi)平 529300）

目的 探討標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開(kāi)顱術(shù)治療重型顱腦損傷的臨床療效。方法 將200例重型顱腦損傷患者根據(jù)手術(shù)方法的不同分為觀察組（142例）和對(duì)照組（58例），觀察組采用標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開(kāi)顱術(shù)治療，對(duì)照組采用常規(guī)骨瓣開(kāi)顱術(shù)治療。結(jié)果 兩組術(shù)后第1、3、5天的顱內(nèi)壓均較之術(shù)前降低（P＜0.05），但觀察組下降程度較之對(duì)照組更為明顯（P＜0.05）；觀察組術(shù)后療效良好率為54.9%，明顯優(yōu)于對(duì)照組的31.0%（P＜0.05），病死率為12.7%，明顯低于對(duì)照組的29.3%（P＜0.05）。結(jié)論 采用標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開(kāi)顱術(shù)治療重型顱腦損傷療效顯著，能夠有效降低顱內(nèi)壓，提高治愈率和降低致殘率及致死率，值得臨床推廣。

顱腦損傷；重型；標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開(kāi)顱術(shù)

重型顱腦損傷是一種外科常見(jiàn)的急危重癥，由于常伴有嚴(yán)重的腦挫傷、腦水腫及惡性顱內(nèi)高壓，使其致死率和致殘率都很高，其致死率可高達(dá)30%～50%[1]。近年來(lái)，隨著社會(huì)的不斷發(fā)展和人們生活節(jié)奏不斷的增快，重型顱腦損傷的發(fā)生率亦隨之不斷增高。有文獻(xiàn)表明[2]，對(duì)于重型顱腦損傷患者必須積極采取及時(shí)確切的外科手術(shù)治療才能有效控制病情，使患者的神經(jīng)功能恢復(fù)和使患者的生存質(zhì)量提高。2010年4月至2013年4月期間，我院對(duì)142例重型顱腦損傷患者采用標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開(kāi)顱術(shù)進(jìn)行治療，并與同期采用常規(guī)骨瓣開(kāi)顱術(shù)治療的患者進(jìn)行臨床療效對(duì)比，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年4月至2013年4月期間我院收治的重型顱腦損傷患者200例，全部患者均符合重型顱腦損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，且均經(jīng)CT及MRI檢查確診，均有昏迷、失語(yǔ)、意識(shí)障礙、偏癱及生命體征改變等臨床表現(xiàn)；排除伴有嚴(yán)重心肺功能障礙、惡性腫瘤及嚴(yán)重代謝性疾病者等。全部200例患者中，男126例，女74例；年齡20～66歲，平均（41.2±7.1）歲；格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）3～8分，平均（5.2±1.7）分；致傷原因包括交通事故傷142例，高處墜落傷41例，重物砸傷11例，打擊傷6例；損傷類(lèi)型：?jiǎn)渭冇材ね庋[47例，單純硬膜下血腫34例，硬膜外血腫、硬膜下血腫伴腦挫裂傷63例，顱內(nèi)血腫伴腦挫裂傷42例，彌漫性腦水腫14例。將200例重型顱腦損傷患者根據(jù)手術(shù)方法的不同分為觀察組（142例）和對(duì)照組（58例）。兩組患者在性別、年齡、GCS評(píng)分等方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

表1 兩組患者手術(shù)前后的顱內(nèi)壓比較（，mm Hg）

表1 兩組患者手術(shù)前后的顱內(nèi)壓比較（，mm Hg）

注：A表示與治療前比較，P＜0.05；B表示與對(duì)照組比較，P＜0.05

組別例數(shù)手術(shù)前術(shù)后第1天術(shù)后第3天術(shù)后第5天觀察組2033.52±4.2522.95±3.52AB19.21±3.16AB16.41±2.59AB對(duì)照組1833.65±4.3229.85±4.26A27.11±3.68A22.84±3.31A

表2 兩組患者術(shù)后療效比較（n，%）

1.2 手術(shù)方法

兩組患者均于入院后12 h內(nèi)進(jìn)行手術(shù)，均給予氣管插管全麻。觀察組采用標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開(kāi)顱術(shù)：手術(shù)切口開(kāi)始自顴弓上耳屏前1 cm，于耳廓上方弧形向后、向上延伸至顱骨頂部正中線(xiàn)，然后向前沿正中線(xiàn)至前額部發(fā)際處（對(duì)于額葉損傷嚴(yán)重者可延伸至眉間處），選用游離骨瓣或帶顳肌骨瓣，將顱骨切除并擴(kuò)大形成約12 cm×15 cm的骨窗。將蝶骨嵴常規(guī)咬除，使骨窗下緣盡可能靠近中顱窩底，自血腫較厚處做一1.0 cm切口，將部分血性液體緩慢放出后再放射狀剪開(kāi)硬腦膜進(jìn)行充分減壓，將血腫及失活腦組織清除，徹底止血，應(yīng)用生理鹽水對(duì)蛛網(wǎng)膜下腔進(jìn)行沖洗，而后采取硬腦膜開(kāi)放。對(duì)照組采用常規(guī)骨瓣開(kāi)顱術(shù)，于額顳或顳頂做馬蹄形切口減壓，骨窗大小一般約為6 cm× 8 cm，將血腫及壞死的腦組織清除。兩組均于硬腦膜下常規(guī)置放引流管，術(shù)后均給予脫水降顱壓、吸氧、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、抗感染、補(bǔ)液及其他對(duì)癥支持治療，如有必要可行有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)（觀察組監(jiān)測(cè)20例，對(duì)照組監(jiān)測(cè)18例）。

1.3 觀察指標(biāo)及療效評(píng)價(jià)

觀察記錄兩組行有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)患者術(shù)前及術(shù)后第1、3、5天的顱內(nèi)壓。兩組全部患者術(shù)后均給予隨訪(fǎng)6個(gè)月，根據(jù)格拉斯哥預(yù)后評(píng)分（GOS）[4]評(píng)定術(shù)后療效，包括良好（恢復(fù)正常生活）、中殘（生活能夠自理）、重殘（需要?jiǎng)e人照顧）、植物生存、死亡。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組手術(shù)前后顱內(nèi)壓比較

兩組術(shù)后第1、3、5天的顱內(nèi)壓均較之術(shù)前降低，兩組患者手術(shù)前后顱內(nèi)壓比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；但觀察組下降程度較之對(duì)照組更為明顯，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組術(shù)后療效比較

觀察組術(shù)后療效良好率為54.9%，明顯優(yōu)于對(duì)照組的31.0%（P＜0.05），病死率為12.7%，明顯低于對(duì)照組的29.3%（P＜0.05），見(jiàn)表2。

3 討 論

重型顱腦損傷是一種外科常見(jiàn)的急危重癥，具有病情復(fù)雜、變化快、致死率及致殘率較高等特點(diǎn)。早期手術(shù)救治是緩解顱內(nèi)高壓及降低病死率的重要方法，而開(kāi)顱減壓術(shù)則是其首選手術(shù)方法。

常規(guī)骨瓣開(kāi)顱減壓術(shù)是按血腫或挫裂傷的位置選用顳頂瓣、額顳瓣等小骨窗減壓，但是有文獻(xiàn)表明[5]，小骨穿無(wú)法將血腫和壞死的腦組織徹底清除（且在清除時(shí)需將部分正常腦組織切除），也無(wú)法進(jìn)行有效止血和充分減壓，從而造成腦干等組織的不可逆損傷，最終會(huì)嚴(yán)重影響患者的預(yù)后。而標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開(kāi)顱減壓術(shù)相對(duì)來(lái)說(shuō)能解決上述缺點(diǎn)，且其操作較為簡(jiǎn)單，這是由于標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開(kāi)顱術(shù)所選取的手術(shù)部位位置較低，范圍較大，能夠人為地將固定顱腔的容積擴(kuò)大，為處于高顱壓中的腦組織提供了最大的緩沖空間；同時(shí)該術(shù)式的減壓窗面積較大，使顱內(nèi)的壓力得以分散，從而改善減壓區(qū)腦組織的血流量，使因腦組織缺血、缺氧而造成的腦水腫得以消除，因而有利于腦疝的還納，減少了腦干壓迫；另外，標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開(kāi)顱術(shù)的視野較大，能夠充分暴露術(shù)野而在直視下進(jìn)行止血，因此而使遲發(fā)性出血及再次手術(shù)的概率得以減低[6]，且因?yàn)樵撔g(shù)式能夠?qū)D葉、頂葉、額葉暴露而能夠徹底清除顱內(nèi)血腫和壞死的腦組織并沖洗硬膜下腔，還能夠控制蝶頂竇、巖竇撕裂導(dǎo)致的出血?？梢?jiàn)，標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開(kāi)顱術(shù)能夠使顱內(nèi)壓力有效降低，使繼發(fā)性腦損傷得到控制，從而使治愈率得以提高，降低致殘率及致死率。本研究結(jié)果顯示，采用標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開(kāi)顱術(shù)治療的觀察組和采用常規(guī)骨瓣開(kāi)顱術(shù)治療的對(duì)照組術(shù)后第1、3、5天的顱內(nèi)壓均較之術(shù)前降低（P＜0.05），但觀察組下降程度較之對(duì)照組更為明顯（P＜0.05）；觀察組術(shù)后療效良好率為54.9%，明顯優(yōu)于對(duì)照組的31.0%（P＜0.05），病死率為12.7%，明顯低于對(duì)照組的29.3%（P＜0.05）。

綜上所述，采用標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開(kāi)顱術(shù)治療重型顱腦損傷療效顯著，能夠有效降低顱內(nèi)壓，提高治愈率和降低致殘率及致死率，值得臨床推廣。

[1] 黃山.標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)治療重型顱腦損傷臨床療效研究(附55例分析)[J].吉林醫(yī)學(xué),2012,33(22):7047-7048.

[2] 王忠誠(chéng).神經(jīng)外科學(xué)[M].武漢:湖北科學(xué)技術(shù)出版社,2006:284.

[3] 吳在德,吳肇漢.外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:801.

[4] 江晨光.標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)治療重型顱腦損傷的臨床價(jià)值分析[J].中國(guó)醫(yī)藥指南,2013,11(1):232-233.

[5] 鐘暉東,李斌.標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開(kāi)顱與常規(guī)骨瓣開(kāi)顱治療重型顱腦損傷的臨床對(duì)照研究[J].中國(guó)醫(yī)藥科學(xué),2012,2(14):180-181.

[6] 沈佳,殷懷明,楊渭林,等.標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓與常規(guī)去骨瓣減壓治療重型顱腦損傷療效比較[J].中國(guó)基層醫(yī)藥,2011,18(9):1270-1271.

R651.1+5

B

1671-8194（2013）34-0121-02