苑志新 林東來(lái) 王 超 王 揚(yáng) 程庚哲 班秀麗王 敏 劉 君 于久江 張殿臣 于 康 蔣朱明*

（吉林省松原市中心醫(yī)院，吉林 松原 138001）

腸外營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)胃腸道疾病手術(shù)患者臨床結(jié)局的影響

苑志新 林東來(lái) 王 超 王 揚(yáng) 程庚哲 班秀麗王 敏 劉 君 于久江 張殿臣 于 康 蔣朱明*

（吉林省松原市中心醫(yī)院，吉林 松原 138001）

目的 調(diào)查吉林省5家中小醫(yī)院普外科胃腸道疾病手術(shù)患者由于營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)而引起的術(shù)后并發(fā)癥的特點(diǎn)及住院時(shí)間等，觀察營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)普外科胃腸道疾病手術(shù)患者臨床結(jié)局的影響。方法 在本項(xiàng)隊(duì)列研究中，收集了吉林省長(zhǎng)春地區(qū)、松原地區(qū)、白城地區(qū)等5家中小醫(yī)院2010年5月至2013年3月普外科住院患者4349例，排除年齡＜18或＞80歲、住院時(shí)間不足24h或次日8時(shí)前手術(shù)、神志不清、拒絕參加本研究、不符合預(yù)定診斷的、符合預(yù)定診斷且未手術(shù)的病例后405例的住院患者的資料，資料主要包括營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查、腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用情況、手術(shù)名稱、并發(fā)癥、住院時(shí)間。結(jié)果 上述地區(qū)共收集符合納入標(biāo)準(zhǔn)患者405例，存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者為170例，無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者為235例，總并發(fā)癥26例，有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者接受腸外營(yíng)養(yǎng)支持后并發(fā)癥發(fā)生率4.9%，未接受腸外營(yíng)養(yǎng)支持的患者并發(fā)癥發(fā)生率14.7%；平均住院時(shí)間13d。結(jié)論 營(yíng)養(yǎng)支持可減少有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者并發(fā)癥的發(fā)生。無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn) 應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)支持不能減少并發(fā)癥的發(fā)生和縮短住院時(shí)間。

營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)；并發(fā)癥；營(yíng)養(yǎng)支持；臨床結(jié)局

近幾年發(fā)現(xiàn)，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查是判斷其是否需要營(yíng)養(yǎng)支持的重要方法之一。同時(shí)研究顯示，存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者接受了營(yíng)養(yǎng)支持，可以改善其臨床結(jié)局，如減少并發(fā)癥發(fā)生率，縮短住院時(shí)間等[3-4]。為此我們采集了吉林省3個(gè)地區(qū)5家中小醫(yī)院胃腸道疾?。ㄎ赴⒔Y(jié)直腸癌、胃潰瘍及腸梗阻）手術(shù)患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)及營(yíng)養(yǎng)支持方面的數(shù)據(jù)，采用2002年歐洲腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)（European Society for Parenteral and Enteral Nutrition，ESPEN）制定的以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具（Nutrition Risk Screening 2002，NRS2002），以期研究這些地區(qū)中小醫(yī)院胃腸道手術(shù)住院患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)狀況，以及腸外營(yíng)養(yǎng)與并發(fā)癥發(fā)生的內(nèi)在聯(lián)系，患者營(yíng)養(yǎng)支持與所發(fā)生的治療費(fèi)用的關(guān)系等。本研究數(shù)據(jù)已納入中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)-營(yíng)養(yǎng)不足-支持-結(jié)局-成本/效果（nutritional risk-undernue-rition-support-outcomecost/effectiveness，NUSOC）數(shù)據(jù)庫(kù)。鳴謝：中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院、北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院、北京協(xié)和醫(yī)院基本外科，中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)（蔣朱明教授、于康教授）

1 對(duì)象及方法

1.1 對(duì)象

本研究采用連續(xù)抽樣方法選取吉林省長(zhǎng)春地區(qū)（長(zhǎng)春市農(nóng)安縣醫(yī)院）、松原地區(qū)（松原市中心醫(yī)院、松原市醫(yī)院、松原市前郭爾羅斯蒙古自治縣）、白城地區(qū)（白城市醫(yī)院）等5家中小醫(yī)院2010年5月至2013年3月部分普外科胃腸道疾病手術(shù)住院患者。預(yù)定診斷定為：早中期（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期）胃癌、結(jié)直腸癌以及胃潰瘍、腸梗阻、腸扭轉(zhuǎn)等良性胃腸道疾病。其中：胃癌、直結(jié)腸癌分期根據(jù)術(shù)前記錄、術(shù)中所見(jiàn)及術(shù)后病理診斷等內(nèi)容，分期標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)（AJCC，American Joint Committee on Cancer）和國(guó)際抗癌聯(lián)盟（UICC，Union for International Cancer Control）建立的國(guó)際性的分期標(biāo)準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合預(yù)定診斷的；②年齡18～80歲；③住院1d以上，次日8時(shí)后進(jìn)行手術(shù)患者；④神志清楚。本研究方案經(jīng)醫(yī)院道德倫理委員會(huì)委員批準(zhǔn)，所有接受調(diào)查的患者均簽署知情同意書(shū)。審批號(hào)：20100510。

1.2 篩查工具的選擇及評(píng)分方法

NRS2002總分包括疾病嚴(yán)重程度、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)受損評(píng)分及年齡評(píng)分3項(xiàng)。三項(xiàng)評(píng)分之和≥3分評(píng)定為存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。

1.3 營(yíng)養(yǎng)支持的界定

腸外營(yíng)養(yǎng)（parenteral nutrition，PN）指從靜脈輸入包括氨基酸、葡萄糖或脂肪乳在內(nèi)的人工營(yíng)養(yǎng)素，非蛋白熱量不低于41.84KJ/（kg·d）[10kcal/（kg·d）]。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（enteral nutrition，EN）指通過(guò)鼻胃管、鼻腸管或經(jīng)皮的胃腸造瘺管道給予營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，給予熱量不低于41.84KJ/（kg·d）[10kcal/（kg·d）]。PN或EN應(yīng)用≥3d認(rèn)為得到營(yíng)養(yǎng)支持。沒(méi)有使用氨基酸及脂肪乳者，屬于“無(wú)營(yíng)養(yǎng)支持”[6]。

1.4 并發(fā)癥的評(píng)定

根據(jù)美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)/危重癥醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)共同討論定義，感染并發(fā)癥定義為身體正常無(wú)菌組織出現(xiàn)可識(shí)別的病原體，經(jīng)培養(yǎng)結(jié)果進(jìn)一步確認(rèn)，并通過(guò)臨床、影像學(xué)或血液感染的證據(jù)支持[7]。

1.5 質(zhì)量控制

由經(jīng)過(guò)專門培訓(xùn)的營(yíng)養(yǎng)醫(yī)師到病房調(diào)查?；颊呷朐?4h內(nèi)詳問(wèn)病史，入院第2天清晨囑患者空腹、著病房衣采集患者身高、體質(zhì)量數(shù)據(jù)，并測(cè)得BMI值。身高校正到0.5cm，體質(zhì)量校正到0.2kg。飲食及體質(zhì)量下降情況根據(jù)患者、家屬回憶及與臨床醫(yī)師溝通后記錄到營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查表格中。對(duì)所有入選患者跟蹤并記錄其入院病程記錄，患者出院前核對(duì)其病程記錄，如有不一致的地方和主治醫(yī)師討論。

2 結(jié) 果

2.1 調(diào)查基本情況

篩出診斷為胃癌、結(jié)直腸癌、胃潰瘍及腸梗阻患者405例，其中男性228例，女性177例。見(jiàn)表1。

表1 吉林省3個(gè)地區(qū)5家中小醫(yī)院部分普外科胃腸道手術(shù)患者篩查表

2.2 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)情況

本研究結(jié)果顯示，405例患者中有170例患者存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，總營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率為42.0%。結(jié)直腸癌患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率占其本身的74.0%，胃癌患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率占其本身的59.1%，胃腸道良性疾病營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率占其本身24.3%。見(jiàn)表2。

表2 吉林省3個(gè)地區(qū)5家中小醫(yī)院住院胃腸道手術(shù)患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)情況（n=405）

2.3 營(yíng)養(yǎng)支持方式三個(gè)地區(qū)均未規(guī)范使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)及腸內(nèi)+腸外營(yíng)養(yǎng)。見(jiàn)表3。

表3 胃腸道手術(shù)患者營(yíng)養(yǎng)支持方式和應(yīng)用情況

2.4 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)≥3有營(yíng)養(yǎng)支持并發(fā)癥4.9%，無(wú)營(yíng)發(fā)生率養(yǎng)支持14.7%，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)≤3有營(yíng)養(yǎng)支持并發(fā)癥發(fā)生率5%，無(wú)營(yíng)養(yǎng)支持4.6%。營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)≥3有營(yíng)養(yǎng)支持并發(fā)癥發(fā)生率明顯減少；營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)≤3無(wú)論是否有營(yíng)養(yǎng)支持均未影響并發(fā)癥的發(fā)生。見(jiàn)表4。

表4 并發(fā)癥發(fā)生率情況

2.5 胃腸道手術(shù)病種不同，并發(fā)癥發(fā)生率也有不同，胃癌、結(jié)腸癌、胃腸道良性疾病有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)并發(fā)癥發(fā)生率均升高；而無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)并發(fā)癥發(fā)生率較低。

表5 各病種并發(fā)癥的分布情況

2.6 有營(yíng)養(yǎng)支持與無(wú)營(yíng)養(yǎng)支持無(wú)論營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)是否存在均無(wú)顯著差異。見(jiàn)表6。

表6 患者的平均住院時(shí)間情況

3 討 論

有研究表明，利用NRS2002評(píng)定的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)支持可能減少并發(fā)癥的發(fā)生[21]。無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)支持有可能增加并發(fā)癥的發(fā)生。本研究試圖通過(guò)NRS2002評(píng)定的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，以及營(yíng)養(yǎng)支持與臨床結(jié)局的關(guān)系，為此我們從吉林省部分中小醫(yī)院普外科4349住院患者中篩選了405腸道疾病（胃癌、結(jié)直腸癌、胃潰瘍、腸梗阻）有關(guān)聯(lián)的手術(shù)病例，其中存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)早中期胃癌66例，中早期直腸癌100例，胃腸道良性疾病239例，存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者為170例，總營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率為42.0%；結(jié)果顯示，基本外科營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率為10.3%，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率為29.7%；該營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率高于蔣朱明等[7]在中小醫(yī)院普外科的調(diào)查，其主要原因本研究所納入的為胃腸疾病的手術(shù)患者，而胃腸道疾病可能是導(dǎo)致進(jìn)食減少或體質(zhì)量減輕的最主要疾病之一，胃腸道手術(shù)也是導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生率升高的重要原因之一，有研究已經(jīng)表明了這一特點(diǎn)。本研究中早期胃腸道癌營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率與國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道基本相似[8-10]。

研究中發(fā)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)支持組和非營(yíng)養(yǎng)支持組有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者并發(fā)癥發(fā)生率的差異，由于我們?cè)诤Y查中，所選取的對(duì)象均采取腸外營(yíng)養(yǎng)支持（研究中不干涉醫(yī)師營(yíng)養(yǎng)支持方式），那么有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的腸外營(yíng)養(yǎng)170例患者中，并發(fā)癥的發(fā)生率4.9%（5/102），無(wú)營(yíng)養(yǎng)支持的并發(fā)癥發(fā)生率14.7%，無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者腸外營(yíng)養(yǎng)對(duì)并發(fā)癥的發(fā)生并無(wú)影響（表4）。疾病因素也是并發(fā)癥發(fā)生的條件，表6中表明惡性腫瘤對(duì)有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)對(duì)并發(fā)癥的影響，由營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)胃癌并發(fā)癥的發(fā)生率6.1%（4/66），有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)結(jié)腸癌并發(fā)癥的發(fā)生率7%（7/100），良性胃腸道并發(fā)癥的發(fā)生率與有無(wú)風(fēng)險(xiǎn)無(wú)關(guān)。本組病例沒(méi)有發(fā)現(xiàn)平均住院時(shí)間的差異，這表明營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者不能縮短住院時(shí)間，有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者給以營(yíng)養(yǎng)支持可能縮短住院時(shí)間以減少住院費(fèi)用。

揭彬等[15]研究表明有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者使用PN可能減少感染性并發(fā)癥的發(fā)生; 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者較非營(yíng)養(yǎng)支持患者的總體并發(fā)癥發(fā)生率、感染性和非感染性并發(fā)癥發(fā)生率明顯偏低（P1＜0.001，P2=0.002，P3=0.04），合理應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)支持可能縮短患者住院時(shí)間[14]，本研究發(fā)現(xiàn)在營(yíng)養(yǎng)支持的應(yīng)用上極不平衡，存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的102例胃腸道手術(shù)的患者均未使用EN或PN+EN,有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)不給于營(yíng)養(yǎng)支持和沒(méi)有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)給予營(yíng)養(yǎng)支持的比率高，該狀況可能影響營(yíng)養(yǎng)支持的效果，甚至影響患者疾病的不良結(jié)局和增加住院費(fèi)用。為此我們只在腸外營(yíng)養(yǎng)方面進(jìn)行客觀研究，得出一些客觀的結(jié)論，研究結(jié)果說(shuō)明吉林省中小醫(yī)院在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估以及臨床營(yíng)養(yǎng)支持方面方式還有待于進(jìn)一步完善，使之朝著規(guī)范的方向發(fā)展。

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The Impact of Parenteral Nutrition on Clinical Outcome in the Surgical Patients with Gastrointestinal Diseases

YUAN Zhi-xin, LIN Dong-lai, WANG Chao, WANG Yang, CHENG Geng-zhe, BAN Xiu-li, WANG Min, LIU Jun, YU Jiu-jiang, ZHANG Dian-chen, YU Kang, JIANG Zhu-ming*
(Songyuan Central Hospital, Songyuan 138001, China)

Objective To investigate the features of postoperative complication and length of hospital stay caused by nutritional risk on surgical inpatients with gastrointestinal diseases in general surgery department of 5 middle and small hospitals in Jilin province.Observe the impact of parenteral nutrition on clinical outcome in the surgical patients with gastrointestinal diseases. Methods In the cohort study, a total of 4349 hospitalized patients from 5 hospitals of relatively developed Changchun area, Songyu area, and Baicheng area in general surgery department of Jilin province were recruited from May 2010 to March 2013. After the patients were excluded for hospital lengh of age less than 18 years old or more than 80 years old, stay less than 24 hours or operation before the next day 8 o'clock, obnubiation and /or refuse to participate in the research, and inconformity to scheduled diagnosis, 405 cases were sampled. Collected research material mainly included nutrition risk screening, the status of application on enteral and paraenteral nutritional support, operation, complications and length of hospital stay. Results A total of 405 cases met the inclusion criteria were recruited from these areas. There are 235 cases at nonnutritional-risk, and there are 26 at complications.The incidence of complication was 4.9% in at-nutritional risk patients recieved enteral nutritional support and 14.7% in at-nutritional risk patients non-enteral nutritional support. Conclusion Nutrition support can decrease compliactions of at-nutritional-risk patients and length of hospital stay, but non-nutritional-risk patients is not so。

Nutritional risk; Complication; Nutritional support; Clinical outcome

R459.3

B

1671-8194（2013）34-0042-03

*通訊作者：E-mail：jiangzm@imicams.ac.cn.