邵致格 袁 群 韋亞萍 丁康鈺 盛 麗

（常州市中醫(yī)醫(yī)院（南京中醫(yī)藥大學(xué)常州附屬醫(yī)院 內(nèi)分泌科），江蘇 常州 213003）

擇期手術(shù)糖尿病患者的胰島素認(rèn)知調(diào)查

邵致格 袁 群 韋亞萍 丁康鈺 盛 麗

（常州市中醫(yī)醫(yī)院（南京中醫(yī)藥大學(xué)常州附屬醫(yī)院 內(nèi)分泌科），江蘇 常州 213003）

目的 調(diào)查口服藥治療中的2型糖尿病患者對胰島素的認(rèn)知狀況。方法 擇期手術(shù)的糖尿病患者230人，通過問卷確定胰島素認(rèn)知偏差組124人；認(rèn)知相對客觀的對照組106人。結(jié)果 偏差組占54%，其中的女性、高齡、低教育程度和居住在農(nóng)村的比例高于對照組，曾經(jīng)應(yīng)用過胰島素的比例低于對照組。偏差組的平均糖化血紅蛋白高于對照組，術(shù)前血糖準(zhǔn)備時間長于對照組，發(fā)生低血糖比例的差異無統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論 口服藥物治療中的糖尿病患者仍有54%的人存在胰島素認(rèn)知偏差；他們的血糖控制較差，術(shù)前血糖準(zhǔn)備的時間較長。

糖尿病/2型；胰島素；認(rèn)知；術(shù)前準(zhǔn)備

我國20歲以上人群的糖尿病患病率高達(dá)9.7%[1]，手術(shù)患者中出現(xiàn)了越來越多的糖尿病患者。應(yīng)用胰島素控制血糖是術(shù)前準(zhǔn)備的一個重要方面，及時控制血糖也是迅速做好術(shù)前準(zhǔn)備的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。藥物治療教育是糖尿病教育的重要內(nèi)容[1,2]，特別是胰島素，作為治療糖尿病的最重要藥物，使患者對其有一個正確的認(rèn)知是取得理想治療效果的前提。我們在工作中發(fā)現(xiàn)正在口服抗糖尿病藥的患者對胰島素的認(rèn)知并不一致，認(rèn)知不同的患者術(shù)前血糖準(zhǔn)備的過程不同。為考察患者對胰島素的認(rèn)知及其對術(shù)前血糖準(zhǔn)備的影響，我們對2011年9月至2012年8月共1年時間對我院外科系要求會診、準(zhǔn)備手術(shù)的糖尿病患者進(jìn)行了調(diào)查分析。

1 資料與方法

1.1 研究對象

我院外科系統(tǒng)2011年9月至2012年8月共一年時間要求會診的糖尿病患者中，由口服抗糖尿病藥（oral antidiabetic drugs，OAD）轉(zhuǎn)為胰島素治療、準(zhǔn)備手術(shù)的糖尿病患者。包括骨科、肝膽外科、胃腸外科、乳房外科、普外科、泌尿外科、眼科、耳鼻喉科、肛腸科、婦科。共有患者230人，平均年齡（45.9±17.2）歲，均為擇期手術(shù)、2型糖尿?。黄渲心?8人的平均年齡（44.0±17.8）歲，女132人的平均年齡（47.1±16.9）歲，男女的年齡差異不存在統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.192）。以下患者除外：新發(fā)糖尿病和正在使用胰島素治療的2型糖尿病（因為本調(diào)查的目標(biāo)人群是曾經(jīng)受過糖尿病教育、現(xiàn)在用OAD治療的患者）；口腔頜面外科（因為癥狀往往較重，進(jìn)食受限）；1型糖尿病、妊娠期糖尿?。ò?型糖尿病合并妊娠）和特殊類型糖尿病；糖化血紅蛋白＞12mmol/L（這種患者推遲手術(shù)）；存在表達(dá)和溝通障礙的患者；存在其他禁忌而不能手術(shù)的。

1.2 研究方法

會診醫(yī)師按照擬定的條目逐條詢問患者并記錄，在詢問時先由患者自己談對胰島素治療的認(rèn)識，如有疑慮則在其敘述完成后將沒有涉及的條目進(jìn)行詢問；如患者在自述環(huán)節(jié)未表現(xiàn)出明顯疑慮而接受胰島素治療，則不繼續(xù)按照條目詢問，而直接判斷為認(rèn)知正常。這樣做的目的是避免較多的提問反而造成疑慮。隨后在隨診階段記錄患者的糖化血紅蛋白、術(shù)前血糖準(zhǔn)備時間、低血糖反應(yīng)的次數(shù)等資料。按照病歷記錄一般項目如年齡、性別等。詢問條目包括：城市居民還是農(nóng)村居民、受教育程度、糖尿病家族史、現(xiàn)在應(yīng)用的抗糖尿病藥物、是否應(yīng)用過胰島素，如果顯示出對應(yīng)用胰島素的疑慮則詢問疑慮是哪些。問卷問題包括：主要關(guān)于胰島素：①會有依賴性，一旦注射就停不了；②注射后會嚴(yán)重發(fā)胖；③胰島素會失效，一旦胰島素失效了以后就沒有藥治療糖尿病了；④只有糖尿病很嚴(yán)重的患者才需要應(yīng)用胰島素，自己沒有到需要胰島素的程度；主要關(guān)于自身；⑤胰島素注射很痛，受不了；⑥注射會嚴(yán)重?fù)p傷皮膚；⑦注射復(fù)雜，自己學(xué)不會注射；主要關(guān)于費用和條件；⑧家里沒有冰箱，沒辦法保存胰島素也就不能應(yīng)用；⑨經(jīng)常出差或外出旅游，胰島素沒辦法應(yīng)用；⑩費用高負(fù)擔(dān)不起。存在三個或以上的疑慮則歸為認(rèn)知偏差患者，組成偏差組；其他患者認(rèn)知相對客觀，組成對照組。

表1 偏差組（n=124）和對照組（n=106）的構(gòu)成屬性及組間比較結(jié)果

表2 偏差組和對照組的糖化血紅蛋白、術(shù)前血糖準(zhǔn)備時間、低血糖發(fā)生數(shù)及組間比較結(jié)果

1.3 治療方法

對所有患者進(jìn)行糖尿病教育、特別是胰島素教育、飲食教育和低血糖教育；停用口服抗糖尿病藥物，采用胰島素控制血糖。胰島素教育解答患者所有關(guān)于胰島素的疑慮，對偏差組患者加強(qiáng)胰島素教育，使之初步消除疑慮，理解術(shù)前的胰島素治療是必要的，停用OAD而接受胰島素治療。密切監(jiān)測血糖，每天4～8次。每24h調(diào)整胰島素用量，至空腹血糖降至8mmol/L以下、非空腹血糖12mmol/L以下并穩(wěn)定，而且糖化血紅蛋白在12%以下時認(rèn)為可以手術(shù)。以上血糖標(biāo)準(zhǔn)參考了文獻(xiàn)[3]，結(jié)合我院的實際情況制定，與近期專家共識[4]亦相近。糖化血紅蛋白之所以定在12%，是因為雖為擇期手術(shù)、但有些患者包括骨折、可疑腫瘤等不宜長時間等待。大部分患者采用門冬胰島素預(yù)混制劑每日3次皮下注射，小部分采用三餐前短效/速效胰島素加長效甘精胰島素共每天4次皮下注射。

1.4 研究指標(biāo)

比較偏差組和對照組的性別、年齡、教育程度、糖尿病家族史、胰島素應(yīng)用史、居住地，以描述對胰島素認(rèn)知存在疑慮的患者的特征；比較二組的糖化血紅蛋白、術(shù)前血糖準(zhǔn)備時間和低血糖發(fā)生數(shù)，以描述二組術(shù)前血糖準(zhǔn)備的差異。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 偏差組和對照組的構(gòu)成屬性

對胰島素存在疑慮的偏差組患者有124人，對胰島素認(rèn)知相對客觀的對照組患者有106人，存在疑慮的患者超過一半，占到54%。偏差組和對照組患者的構(gòu)成特征以及比較結(jié)果見表1。

2.2 偏差組的血糖控制和術(shù)前準(zhǔn)備

偏差組患者的糖化血紅蛋白蛋白、術(shù)前準(zhǔn)備時間、低血糖發(fā)生數(shù)以及和對照組的相應(yīng)比較見表2。

3 討 論

3.1 對胰島素存在認(rèn)知偏差的患者超過一半

因為糖尿病是一種終身性疾病，糖尿病患者的行為和自我管理能力也是糖尿病控制是否成功的關(guān)鍵。因此，糖尿病的控制不是傳統(tǒng)意義上的治療而是系統(tǒng)的管理[1]。糖尿病教育總體上已經(jīng)受到重視，新診斷的糖尿病患者都會得到經(jīng)治醫(yī)師或護(hù)士的糖尿病教育。糖尿病教育已經(jīng)被視為糖尿病治療必不可少的組成部分，而不僅僅是對治療的補(bǔ)充。糖尿病教育是一種糖尿病患者或高危人群需要調(diào)整行為和成功自我管理糖尿病及其相關(guān)疾病知識和技能的合作過程，是一個互動、持續(xù)的過程[5]。本調(diào)查的目的即是了解已經(jīng)診斷糖尿病、經(jīng)過了糖尿病教育、現(xiàn)在正在應(yīng)用口服抗糖尿病治療的患者對胰島素的認(rèn)知，借以了解糖尿病教育的長期效果和有關(guān)胰島素教育內(nèi)容的重點。本調(diào)查提示，已經(jīng)診斷糖尿病口服藥物治療中的患者中，仍有達(dá)54%的人對胰島素的認(rèn)知存在疑慮。提示在診斷糖尿病以后的教育中，關(guān)于胰島素的教育不足，或者經(jīng)過一定時間，在遺忘和外界錯誤信息的干擾下，患者的胰島素認(rèn)知再次出現(xiàn)偏差。糖尿病教育是糖尿病治療的不可或缺的組成部分。對糖尿病這樣一種慢性終身性疾病來說，通過教育取得患者配合治療和自覺監(jiān)測的意義更大。近年來提出了治療性患者教育（TPE）的概念，要求根據(jù)患者的個體特點，采取所有可能的方法和措施，提高患者的糖尿病知識和技能水平；健康教育實施的結(jié)果，也需要嚴(yán)格客觀的評價[6]。在對患者的糖尿病認(rèn)知進(jìn)行評價之后，需要有重點的進(jìn)行再教育，使糖尿病教育真正作為糖尿病的治療的重要部分而終身實施，提高患者的達(dá)標(biāo)和生活質(zhì)量。

3.2 對胰島素認(rèn)知存在偏差的患者的特點

與對胰島素的認(rèn)知相對客觀的對照組比較，對胰島素認(rèn)知存在疑慮的偏差組患者有以下特點：女性多于男性，高齡患者多于年輕患者，受教育程度低者較多，居住在農(nóng)村的較多，曾經(jīng)應(yīng)用過胰島素的較少（均P＜0.05）。本調(diào)查中胰島素認(rèn)識偏差組的患者構(gòu)成特點與先前的資料[7-9]相近，文化程度影響糖尿病教育效果，文化程度低的患者要花更多的時間去溝通；但文化程度較高的患者因為專業(yè)知識的片面，往往一知半解，比如有好多文化層次較高的患者把胰島素與糖皮質(zhì)激素混淆。農(nóng)村糖尿病患者受經(jīng)濟(jì)條件和文化水平的限制，不遵醫(yī)行為普遍存在，部分患者因長期疾病的折磨和經(jīng)濟(jì)不足，表現(xiàn)出消極態(tài)度；部分患者在并發(fā)癥出現(xiàn)之前，認(rèn)識不到疾病帶來嚴(yán)重的后果，對治療不重視，需要進(jìn)行更深入耐心和定期強(qiáng)化的糖尿病教育。即使文化程度較高的患者，全面的糖尿病教育也是必要的，而且能取得良好的效果[10]。年齡構(gòu)成與文獻(xiàn)[7]不同，可能與年代的差距和胰島素知識越來越普及之后，年輕患者的接受手段更多和能力更強(qiáng)有關(guān)。但存在糖尿病家族史的患者的比例二組間不存在統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），很可能即使家中有幾個糖尿病患者，他們對胰島素的認(rèn)識也是相近或相同的。偏差組中用過胰島素的少于對照組，提示一旦用過胰島素之后，因為切身體會，對胰島素的各種疑慮會減少。

3.3 對胰島素認(rèn)知偏差的患者糖尿病控制差

偏差組的糖化血紅蛋白高于對照組存在統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），偏差組的患者在入院前的血糖控制較對照組差，可能是胰島素認(rèn)知的偏差是整個糖尿病教育欠缺的表現(xiàn)，影響到糖尿病病情的長期控制。糖尿病教育確實影響患者的血糖控制[8]，甚至影響并發(fā)癥的發(fā)生和嚴(yán)重程度[7]。

3.4 對胰島素認(rèn)知偏差的患者術(shù)前血糖準(zhǔn)備時間長

偏差組的術(shù)前血糖準(zhǔn)備時間長于對照組存在統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。說明對胰島素存在疑慮的患者，因為本來的血糖控制不佳，加之應(yīng)用胰島素之后，生活中的配合、遵囑情況較差，手術(shù)前血糖準(zhǔn)備的時間延長。這會造成住院日的增加和醫(yī)療費用的增加。但二組患者間發(fā)生低血糖的病例數(shù)雖有偏差組高于對照組的趨勢，但不存在統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），提示在密切的住院監(jiān)測下，胰島素認(rèn)知偏差組患者在胰島素控制血糖準(zhǔn)備手術(shù)時低血糖反應(yīng)不會明顯增加。

總之，口服藥物治療中的糖尿病患者仍有超過半數(shù)的人存在胰島素認(rèn)知的偏差，其中的女性、高齡、受教育程度較低和居住在農(nóng)村的較多，曾經(jīng)應(yīng)用過胰島素的較少。他們的血糖控制較差；在需要手術(shù)轉(zhuǎn)為胰島素治療時，術(shù)前血糖準(zhǔn)備的時間延長；但在強(qiáng)化的胰島素教育和院內(nèi)的密切觀察下，低血糖的發(fā)生率不明顯升高。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會.中國2型糖尿病防治指南[M].北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社,2011:1-14.

[2] 陸菊明.糖尿病[M].//王吉耀.內(nèi)科學(xué).2版.北京:人民衛(wèi)生出版社, 2012:1028-1059.

[3] 孫曉方,肖新華.院內(nèi)高血糖控制及管理[J].內(nèi)科急危重癥雜志, 2010,16(1):4-7.

[4] 中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會.中國成人住院患者高血糖管理目標(biāo)專家共識[J].中華內(nèi)分泌代謝雜志.2013,29(3):189-195.

[5] 謝波,鞠昌萍,韓晶,等.糖尿病教育在2型糖尿病防控工作中的重要性[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)(臨床決策論壇版),2011,32(4):6-8.

[6] 傅祖植.2型糖尿病治療概述[M].//陳家倫.臨床內(nèi)分泌學(xué).上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,2011:1045-1059.

[7] 王世娟,劉月欣.2型糖尿病患者疾病知識與并發(fā)癥的相關(guān)性研究[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2008,17(21):3317-3318.

[8] 李杰,唐佳萍,吳海婭,等.文化程度和個體化教育對2型糖尿病患者血糖控制的影響[J].中華糖尿病雜志,2009,(3):183-185.

[9] 朱宇,胡肇衡,紀(jì)立農(nóng),等.2型糖尿病分級分層管理效果評價[J].中國糖尿病雜志,2009,17(8):604-606.

[10] 王蘭,曹子燕,朱憲.北京某高校糖尿病患者健康教育管理前后變化[J].基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床,2010,30(10):1115-1118.

The Survey of Insulin Cognition of Patients with Type 2 Diabetes Mellitus Waiting for Selective Operations

SHAO Zhi-ge, YUAN Qun, WEI Ya-ping, DING Kang-yu, SHENG Li
(Department of Ndocrinology, Changzhou TCM Hospital(Changzhou Affiliated Hospital of Nanjing University of Traditional Chinese Medicine), Changzhou 213003, China)

Objective To investigate the insulin cognition of patients with type 2 diabetes mellitus (T2DM) waiting for selective operations. Methods A total of 230 inpatients with type 2 diabetes mellitus were investigated, including 124 patients with improper insulin cognition (Group Improper Cognition, GIC) and 106 patients with proper insulin cognition (Group Proper Cognition, GPC) as control. Results 54% inpatients with type 2 diabetes mellitus treated with oral antidiabetic drugs (OAD) had improper insulin cognition. GIC had higher HbA1c% (8.26±1.56 vs 7.68±1.55, P=0.005), more time of preoperative preparation [(4.74±1.29) days vs (3.87±1.25) days, P=0.000], higher proportions of female [(85/124) vs (57/106), P=0.031], aged patients [(70/124) vs (45/106), P=0.047], lower educational level [(41/124) vs (20/106), P=0.023], rural inhabitant [(55/124) vs (31/106), P=0.026] and less previous insulin application [(21/124) vs (36/106), P=0.005] than those of GPC. T2DM family history [(31/124) vs (34/106), P=0.298] and hypoglycemia occurrence [(18/124) vs (7/106), P=0.087] were not statistically significant between the two groups. Conclusions There were still 54% inpatients with type 2 diabetes mellitus treated with OAD having improper insulin cognition. They were of bad blood glucose control and needed more time to control blood glucose treated with insulin for preoperative preparation.

Diabetes Mellitus/Type 2; Insulin; Cognition; Preoperative Preparation

R587.1

B

1671-8194（2013）34-0028-03