楊青茹* 武焱旻 張敬浩

（徐州市中心醫(yī)院呼吸科，江蘇 徐州 221009）

慢性阻塞性肺病合并肺部真菌感染免疫功能的變化

楊青茹* 武焱旻 張敬浩

（徐州市中心醫(yī)院呼吸科，江蘇 徐州 221009）

目的 探討慢性阻塞性肺?。璺危┖喜⒎尾空婢腥净颊呙庖吖δ艿淖兓捌湟饬x。方法 對2010年1月至2012年12月在徐州市中心醫(yī)院呼吸科（含呼吸ICU）住院患者中慢性阻塞性肺?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）合并肺部念珠菌感染患者53例及合并肺部曲霉菌感染患者25例作為研究對象，對其免疫功能進行檢測，并與20名正常健康人群（健康對照組）進行對比分析。采用流式細胞儀檢測周血T淋巴細胞亞群（CD3+CD4+、CD3+CD8+、CD4+/CD8+）的表達率，采用全自動蛋白分析儀檢測患者血清IgM、 IgG、IgA含量。結果 念珠菌組和曲霉菌組的CD3+CD4+百分比及CD4+/CD8+均明顯低于健康對照組（P＜0.01），念珠菌組及曲霉菌組百分比高于健康對照組（P＜0.05），念珠菌組的百分比及均低于曲霉菌組（P＜0.01），而百分比在曲霉菌組及念珠菌組之間無統(tǒng)計學差異。與健康對照組比較，念珠菌組和曲霉菌組的IgG明顯低于健康對照組，（P＜0.01），IgA均高于健康對照組，（P＜0.05），念珠菌組的IgG高于曲霉菌組（P＜0.01），而念珠菌組及曲霉菌組IgA比較及三組間IgM比較，無統(tǒng)計學差異。結論 慢性阻塞性肺病合并肺部念珠菌及曲霉菌感染時，細胞免疫及體液免疫均受損，其中合并曲霉菌感染時的免疫受損狀況較合并念珠菌感染時更重。

慢性阻塞性肺疾?。磺忠u性肺部真菌感染；念珠菌??；曲霉菌病；T淋巴細胞；免疫球蛋白

隨著廣譜抗菌藥，腫瘤化療藥，激素，免疫抑制劑等的大量使用，侵襲性肺部真菌感染 （invasive pulmonary fungal infections，IPFI）的發(fā)病率逐漸增多。尤其是慢性阻塞性肺?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）患者，長期糖皮質激素應用，反復抗菌藥物應用，反復住院，機械通氣等，均為侵襲性真菌感染的高危因素。其中念珠菌及曲霉菌為常見病原菌。該兩種真菌致病的嚴重程度及預后均明顯不同。本文通過對以上兩種不同病原菌所致COPD合并IPFI患者的免疫球蛋白及淋巴細胞免疫功能進行分析，對比兩者間免疫功能的差異。

1 對象與方法

1.1 研究對象

所有病例均來自我院2010年1月至2012年12月呼吸科（含呼吸ICU）住院患者。排除合并惡性腫瘤及糖尿病。其中合并多器官功能不全2例，機械通氣29例，使用廣譜抗菌藥2天以上45例，留置中心靜脈導管12例，留置導尿管25例，腸外營養(yǎng)8例。所有患者根據(jù)病原學結果分為①念珠菌感染組53例，其中男性35，女性18例，平均年齡（71.02±4.51）歲，其中白假絲酵母菌23例，克柔假絲酵母菌18例，光滑念珠菌5例，熱帶念珠菌6例，近平滑念珠菌1例。②曲霉菌感染組25例，其中男性18例，女性7例，平均年齡（72.31±5.36）歲，其中煙曲霉16例，黃曲霉6例，土曲霉3例。同時選擇同期健康體檢者20例作為健康對照組。其中男性15例，女性5例，平均年齡（70.7±3.6）歲。念珠菌組及曲霉菌組與健康對照組比較，差異無顯著性。

1.2 診斷標準及排除標準

COPD急性加重期是指患者出現(xiàn)超越日常狀況的持續(xù)惡化，并需改變基礎COPD的常規(guī)用藥者，通常在疾病過程中，患者短期內咳嗽、咳痰、氣短和（或）喘息加重，痰量增多，呈膿性或黏膿性，可伴發(fā)熱等炎癥明顯加重的表現(xiàn)。符合2007年中華醫(yī)學會呼吸病學分會COPD學組制定的COPD的診治指南（2007年修訂版）[1]。由于懷疑患者真菌感染時病情比較重，且有文獻報道侵襲性操作取得標本與根據(jù)非侵襲性操作取得標本所獲結果即進行治療相比較，其危害增加，所以本研究診斷標準采用的是侵襲性真菌感染的臨床診斷標準。診斷依據(jù)侵襲性肺部真菌感染的診斷標準及治療原則：所有患者均存在宿主因素；臨床特征包括胸片或胸部CT有滲出性改變或侵襲性肺部曲霉菌感染相對特異的改變；或持續(xù)發(fā)熱96小時，經(jīng)積極的抗菌治療無效；痰直接鏡檢發(fā)現(xiàn)菌絲，培養(yǎng)出同一菌種＞2次陽性者，或支氣管肺泡灌洗液中找到真菌菌絲，真菌培養(yǎng)陽性[2]。所有患者均需符合以上臨床診斷標準。同時符合COPD急性加重期診斷和侵襲性真菌感染臨床診斷標準的住院患者即納入。排除標準：①住院天數(shù)24h以內患者。②合并有惡性腫瘤患者和有除貧血以外的其他血液疾病患者。③器官移植的患者。④獲得性人類免疫缺陷綜合征患者。⑤住院期間外科手術患者。

1.3 檢測指標及方法

1.3.1 血清免疫球蛋白測定采用德國西門子公司BNII全自動蛋白分析儀進行檢測。

1.3.2 淋巴細胞免疫分析采用流式細胞儀檢測。①儀器設備：使用流式細胞儀為美國BD公司FAcsclibur。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS13.0軟件進行分析處理，計量資料用均數(shù)±標準差（）描述，每兩組間比較采用t檢驗。P＜0.05為有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 三組人群外周血T細胞亞群檢測結果的比較顯示，與健康對照組比較，念珠菌組和曲霉菌組的CD3+CD4+百分比及CD4+/CD8+均降低，P均小于0.01，統(tǒng)計學有顯著差異，念珠菌組及曲霉菌組CD3+CD8+百分比高于對照組，P＜0.05，有統(tǒng)計學差異。與曲霉菌組比較，念珠菌組的CD3+CD4+百分比及CD4+/CD8+均降低，P＜0.01，統(tǒng)計學有顯著差異。而CD3+CD8+百分比在曲霉菌組及念珠菌組之間無統(tǒng)計學差異。

表1 三組細胞免疫指標比較（）

表1 三組細胞免疫指標比較（）

注：*與對照組比較，P＜0.05，**與對照組比較，P＜0.01，##與曲霉菌組比較P＜0.01

組別nCD3+CD4+(%)CD3+CD8+(%)CD4+/CD8+念珠菌組5333.06±14.57**##34.20±14.03*1.08±0.78**##曲霉菌組2523.65±10.30**35.09±10.32*0.83±0.56**健康對照組2045.12±15.2330.28±15.331.29±0.68

2.2 三組人群外周血清免疫球蛋白含量的比較，結果顯示，與健康對照組比較，念珠菌組和曲霉菌組的IgG明顯降低，P均小于0.01，統(tǒng)計學有顯著差異，念珠菌組及曲霉菌組IgA均高于對照組，P＜0.05，有統(tǒng)計學差異；念珠菌組的IgG明顯高于曲霉菌組，P小于0.01，統(tǒng)計學有顯著差異。而念珠菌組及曲霉菌組IgA比較及三組間IgM比較，無統(tǒng)計學差異。

3 討 論

COPD患者多數(shù)高齡，病程長，反復急性發(fā)作和反復住院，使機體長時間處于缺氧和慢性消耗狀態(tài)，造成各個器官慢性功能性和器質性損傷，使全身和局部免疫防御功能受損，同時可能有結構改變，易并發(fā)感染。然而在抗感染和COPD綜合治療過程中，大量廣譜高效抗生素和糖皮質激素的應用，進一步損傷機體免疫功能，致使菌群失調，造成機會性致病菌感染，所以COPD患者急性發(fā)作期易繼發(fā)真菌感染。

表2 三組體液免疫指標比較（）

表2 三組體液免疫指標比較（）

注：*與對照組比較，P＜0.05，**與對照組比較，P＜0.01，#與曲霉菌組比較P＜0.05，##與曲霉菌組比較P＜0.01

組別nIgG(g/L)IgM(g/L)IgA(g/L)念珠菌組539.93±2.00**##0.99±0.232.32±0.91*曲霉菌組259.12±2.47**1.08±0.392.35±0.87*健康對照組2011.3±1.961.03±0.442.16±0.63

T淋巴細胞不僅是細胞免疫的效應細胞，而且還是重要的免疫調節(jié)細胞，其中輔助性T淋巴細胞CD4+和抑制性T淋巴細胞CD8+對機體的細胞免疫和體液免疫發(fā)揮著重要的調節(jié)作用。CD4+T淋巴細胞在CD8+T淋巴細胞反應過程中也發(fā)揮者重要的作用[3]。機體維持正常的免疫功能狀態(tài)有賴于各T細胞亞群維持一定的比例，尤其CD4+/CD8+比值相對穩(wěn)定。細胞減少，產(chǎn)生淋巴因子及協(xié)助B細胞產(chǎn)生IgG、IgA、IgM抗體和輔助其他淋巴細胞的功能即減弱，提示機體免疫功能低下。感染通常會引起CD4+細胞的亞群Th1應答，可輔助和誘導Tc細胞殺傷作用和B細胞分泌中和抗體，并分泌多種淋巴因子參與細胞免疫和體液免疫過程，故CD4+細胞減少提示機體抗感染免疫反應受損，容易發(fā)生感染[4]。感染還可引起比值下降，預示細胞免疫功能的輔助/誘導T細胞降低，打破了免疫功能的協(xié)調[5]。臨床主要表現(xiàn)為隨著機體免疫力水平的下降，CD4+/CD8+細胞比值水平的不斷下降。

免疫系統(tǒng)與機體其他系統(tǒng)一樣，要經(jīng)歷從幼稚到成熟再衰老的過程，老齡個體易患腫瘤、嚴重感染及自身免疫系統(tǒng)性疾病，與老齡個體免疫系統(tǒng)的變化密切相關。越來越多的實驗證明，老齡個體T細胞亞群有變化，T細胞功能發(fā)生變化以及T細胞活化信號轉導途徑中某些環(huán)節(jié)出現(xiàn)缺陷。JiaoY等研究發(fā)現(xiàn)，隨年齡的增長，多數(shù)的T淋巴細胞參數(shù)均明顯減少，CD19（+）B，CD3（+）T，CD3（+）CD4（+）T，CD4（+）CD45RA（+）CD62L（+）T細胞和CD4（+）CD28（+）/CD4（+）數(shù)與年齡呈負相關[6]。慢阻肺患者多為老年人，細胞及體液免疫功能均不同程度下降。

本研究結果顯示念珠菌肺炎組及曲霉菌肺炎組與同期健康對照組比較淋巴細胞百分比及細胞比值水平均下降明顯，說明慢阻肺患者細胞免疫水平在真菌感染時是明顯偏低的，導致形成真菌感染的宿主易感因素。且曲霉菌感染時淋巴細胞百分比及細胞比值水平顯著低于念珠菌感染，提示嚴重的細胞免疫功能狀態(tài)異常是慢阻肺合并侵襲性曲霉菌感染的高危因素。而曲霉菌感染又進一步可引起比值下降，使患者免疫狀態(tài)處于惡性循環(huán)中，導致感染難控制，預后差。這也與侵襲性霉菌感染的預后更差一致。

體液免疫是人體非特異性免疫的重要組成部分，具有免疫監(jiān)視及防御病毒、細菌感染的作用。免疫球蛋白水平可以間接地反映機體體液免疫系統(tǒng)的狀態(tài)。現(xiàn)代醫(yī)學研究表明全身或呼吸道局部防御和免疫功能異常是慢支主要發(fā)病機制，下呼吸道免疫球蛋白一部分由局部合成，另一部分由血清滲出至呼吸道發(fā)揮生理效應。COPD患者血清和痰中IgG水平均降低，故易發(fā)生感染。分泌型IgA（sIgA）是呼吸道外分泌的主要免疫球蛋白，在黏膜局部抗感染免疫中起重要作用。sIgA在呼吸道局部產(chǎn)生過程中，必須在T細胞參與下才能與上皮細胞產(chǎn)生的分泌片結合成完整的sIgA，故細胞免疫與呼吸道體液免疫密切相關[7-9]。我們的研究表明，COPD合并侵襲性肺部真菌感染患者的IgG、IgA、IgM水平均低于健康對照組，其差別有統(tǒng)計學意義，與文獻報道相一致。有研究指出血漿IgG、IgA、IgM等免疫球蛋白在感染患者中降低，且提示嚴重感染患者抗體滴度降低可能是預后不良的重要原因。而提高機體的體液免疫狀態(tài)有助于改善預后。Rello等[10]觀察了大劑量免疫球蛋白對嚴重腹腔感染患者預后的影響，發(fā)現(xiàn)大劑量免疫球蛋白使嚴重感染者的病死率從31.6%降至6.7%，而感染性休克患者的病死率從71.4%降至36.4%，說明提高機體的體液免疫狀態(tài)有助于改善疾病的預后情況。

綜上所述，COPD患者合并侵襲性肺病真菌感染時細胞免疫及體液免疫均有不同程度的損害，通過對COPD合并侵襲性肺部真菌感染患者免疫功能進行深入的研究，有望獲得其形成、發(fā)生、發(fā)展以及轉歸過程中機體免疫的變化情況，從而闡明其免疫發(fā)病機制，為免疫干預提供重要的理論依據(jù)。

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Immune Function Changes in Patients with Invasive Pulmonary Fungal Infections by Chronic Obstructive Pulmonary Disease

YANG Qing-ru, WU Yan-min, ZHANG Jing-hao
(Department of Respiratory Medicine, Xuzhou Central Hospital, Xuzhou 221009, China)

Chronic obstructive pulmonary disease; Invasive pulmonary fungal infections; Candidiasis; Aspergillosis; Tlymphocytes; Immunoglobulins

R563.8

B

1671-8194（2013）34-0022-03

*通訊作者：E-mail：qingruyang@live.cn.

[Abstruct]Objective To investigate the changes of immune function in patients with invasive pulmonary fungal infections by chronic obstructive pulmonary disease. Methods 78 patients with invasive pulmonary fungal infections by chronic obstructive pulmonary disease were slected, in which ,53 patients were pulmonary candidiasis and 25 patients were pulmonary aspergillosis. The T lymphocyte subsets in peripheral whole blood samples were derected by flow cytometry. The levels of IgM,IgG, IgA were measured by full automatic protein analysis meter. Results The percentages of CD3+CD4+and CD4+/CD8+ratio in candidiasis group and aspergillosis group were lower than those in normal control group(P＜0.01). The percentages of CD3+CD8+in candidiasis group and aspergillosis group were higher than those in normal control group(P＜0.05). The percentages of CD3+CD4+and CD4+/CCD8+ratio in candidiasis group were lower than those in aspergillosis group(P＜0.01).There were no significant differences between candidiasis group and aspergillosis group in the percentages of CD3+CD8+.The levels of IgG in candidiasis group and aspergillosis group were lower than those in normal control group(P＜0.01) while the levels of IgA in the two study groups were higher than those in normal control group (P＜0.05).The levels of IgG in candidiasis group were higher than those in aspergillosis group(P＜0.01).There were no significant differences in the levels of IgA between candidiasis group and aspergillosis group and in the levels of IgM among all there groups. Conclusion The results reveal that both cellular immunity and humoral immunity are impaired in patients with pulmonary candidiasis and pulmonary aspergillosis by COPD. The impairment in patients of pulmonary aspergillosis is more severe than that in patients of pulmonary candidiasis.