倪 珊

(黑龍江省森工總醫(yī)院康復(fù)科，哈爾濱，150040)

腦卒中患者假性延髓麻痹是由雙側(cè)皮質(zhì)腦干束損害所引起的，是腦卒中的主要并發(fā)癥之一，主要表現(xiàn)為吞咽困難、飲水嗆咳、聲音嘶啞等，造成患者飲食攝入困難，營(yíng)養(yǎng)成分?jǐn)z入不足，機(jī)體代謝紊亂，由于吞咽困難增加誤吸及相關(guān)的吸入性肺炎、脫水和營(yíng)養(yǎng)不良，使患者生活質(zhì)量下降，死亡率增加，影響整個(gè)治療過(guò)程，并給患者、家屬及社會(huì)帶來(lái)嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)和社會(huì)負(fù)擔(dān)。筆者近年來(lái)對(duì)腦卒中后意識(shí)清楚、吞咽困難的患者120例采用針刺并配合吞咽訓(xùn)練的綜合治療，療效顯著?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料 120例患者均來(lái)源于2010年1月至2011年2月在我院門診及病房診治的患者，隨機(jī)分為治療組、對(duì)照組，每組60例。治療組中年齡最大者83歲，最小為39歲;病程最短為3天，最長(zhǎng)達(dá)7個(gè)月。對(duì)照組中最大年齡81歲，最小41歲，病程最短5天，最長(zhǎng)8個(gè)月。所有病例均為腦血管病患者，由門診及住院處隨機(jī)收治(其他原因?qū)е碌募傩匝铀杪楸约罢嫘匝铀杪楸晕词杖氡敬闻R床觀察中)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考高等醫(yī)學(xué)院校教材《神經(jīng)病學(xué)》。癥狀為言語(yǔ)不清，吞咽困難(輕者飲水進(jìn)食嗆咳，重者需靠鼻飼，灌流流食維持生命)，體征可伴有椎體束征，咽反射存在或減弱，下頜反射活躍，掌頦反射陽(yáng)性［1］。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組 常規(guī)藥物治療，主要包括改善腦循環(huán)、控制腦水腫、保護(hù)腦細(xì)胞、調(diào)控血壓及鼻飼飲食、靜脈營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)癥處置。

1.3.2 治療組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上應(yīng)用針刺并結(jié)合吞咽訓(xùn)練治療。根據(jù)近部取穴原則，選取頸項(xiàng)部穴位，金津、玉液、廉泉、翳風(fēng)(雙側(cè))、風(fēng)池(雙側(cè))、頰車(雙側(cè))、地倉(cāng)(雙側(cè))、百會(huì)［2］，采用毫針平補(bǔ)平瀉手法，常規(guī)消毒后金津、玉液穴用毫針快速點(diǎn)刺，廉泉穴刺入后沿舌體平刺至舌根部1.0～1.2 寸，隨即拔出，不留針，翳風(fēng)穴直刺0.8～1.2 寸，風(fēng)池穴針尖微下，向鼻尖斜刺0.8～1.2 寸，百會(huì)穴平刺0.5～0.8 寸，留針30 min，留針過(guò)程間隔15 min 捻轉(zhuǎn)行針1次，頰車、地倉(cāng)用電針疏密波，留針30 min，每天治療1次，10天為1個(gè)療程，1個(gè)療程后評(píng)定療效。吞咽訓(xùn)練方法:分為基礎(chǔ)訓(xùn)練和攝食訓(xùn)練?；A(chǔ)訓(xùn)練:入院后先給予心里疏導(dǎo)，說(shuō)明疾病的可康復(fù)性，樹立信心，配合醫(yī)生積極治療，完成吞咽障礙訓(xùn)練計(jì)劃，主要加強(qiáng)口唇、下頜、舌的運(yùn)動(dòng)，包括主動(dòng)與被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，在患者未出現(xiàn)吞咽反射情況下利用2～3次清潔口腔護(hù)理的同時(shí)開展康復(fù)訓(xùn)練，頜運(yùn)動(dòng)包括開頜與閉頜;唇運(yùn)動(dòng)包括閉唇、撅嘴和口角上抬;舌運(yùn)動(dòng)包括伸出、側(cè)伸、舌尖舌根抬高;配合吹紙、吹蠟燭、微笑、皺眉、撅嘴、鼓腮等運(yùn)到逐步自主完成;鼓勵(lì)患者自然大聲喊出單字或單句，促進(jìn)口唇肌群及聲門閉鎖功能的回復(fù)。也可用冰凍的棉棒蘸水少許，輕輕刺激軟腭、舌根、咽后壁，然后做出吞咽動(dòng)作，促進(jìn)吞咽功能的回復(fù)。訓(xùn)練每日1次，每次30 min。攝食訓(xùn)練:在進(jìn)行基礎(chǔ)訓(xùn)練有效后方可進(jìn)行攝食訓(xùn)練，喂食前讓患者坐直，稍向前傾20°，頸部稍向前彎曲，使舌骨、舌肌張力增高，食物容易進(jìn)入食道。先以淡鹽水潤(rùn)喉，選擇易于在口中控制的半流質(zhì)或糊狀食物，如菜泥、豆腐腦、凍狀酸奶、蛋羹等，隨吞咽功能的恢復(fù)逐漸增加固體食物。喂食時(shí)選用小而薄的勺子，1 口量從3～4 mL 開始，酌情增加至正常人的20 mL，鼓勵(lì)患者做吞咽動(dòng)作，先做空吞動(dòng)作，交互吞咽(每次進(jìn)食后，反復(fù)做幾次空吞咽，使食物全部咽下，然后在進(jìn)食)，后做側(cè)方吞咽(患者下頜分別左右轉(zhuǎn)做側(cè)方吞咽)，點(diǎn)頭樣吞咽(頸部盡量前屈、形似點(diǎn)頭，同時(shí)做空吞咽動(dòng)作)，交替進(jìn)行，每日訓(xùn)練3～5次。

1.3.3 注意事項(xiàng) 1)施行項(xiàng)七針時(shí)必須掌握諸穴的局部解剖并注意行針時(shí)針尖方向和針刺深度，不可過(guò)深刺入，以防刺傷延髓及椎動(dòng)脈。2)病情危重，有意識(shí)障礙者，應(yīng)積極搶救對(duì)癥治療，可先行鼻飼胃管進(jìn)食，待意識(shí)清醒方可行針。

表1 2組吞咽功能療效比較［例(%)］

1.3.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 參照大西幸子所著《攝食－吞咽障礙的康復(fù)訓(xùn)練》吞咽功能狀態(tài)分為4 級(jí)［3］。治愈:飲水進(jìn)食正常，發(fā)音恢復(fù)正常，并隨訪半年療效鞏固。顯效:飲水進(jìn)食基本正常，語(yǔ)言尚清楚，但偶有飲水嗆逆及情緒激動(dòng)時(shí)仍有言語(yǔ)緩慢及同語(yǔ)重復(fù)。有效:飲水進(jìn)食及發(fā)音有所改善。無(wú)效:以上癥狀毫無(wú)改善。

2 結(jié)果

2組治療前后吞咽功能的比較，見表1。治療組和對(duì)照組比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，表明吞咽功能的臨床療效治療組治療作用優(yōu)于對(duì)照組。

3 討論

假性延髓麻痹又稱假性球麻痹，假性球麻痹是腦卒中常見并發(fā)癥，又是導(dǎo)致患者死亡的常見原因之一［4］，急性腦卒中后29.0%～60.4%患者伴發(fā)假性球麻痹［5］。隨著近年來(lái)腦血管疾病的日漸增多，假性球麻痹癥狀也隨之增多，假性球麻痹是腦卒中常見并發(fā)癥，中醫(yī)學(xué)將此歸為“中風(fēng)”“喑痱”“喉痹”等范疇，臨床主要表現(xiàn)為構(gòu)音障礙、嗆咳和吞咽困難，語(yǔ)言表達(dá)障礙［6］。由球麻痹導(dǎo)致的吞咽困難，飲水嗆咳、發(fā)音障礙，目前國(guó)內(nèi)外尚無(wú)特效藥物治療，患者由于吞咽困難不能正常進(jìn)食或攝食不當(dāng)，很容易導(dǎo)致肺部感染、脫水和營(yíng)養(yǎng)不良，使患者體質(zhì)逐漸惡化，預(yù)后不利［7］。通過(guò)對(duì)近10年來(lái)針灸治療假性球麻痹的臨床文獻(xiàn)分析，針刺療法治療假性球麻痹療效得到肯定，是目前治療本病的主要方法［8］。中風(fēng)所致吞咽困難，癥在咽而病位在腦。其病因?yàn)橹酗L(fēng)后引起機(jī)體陰陽(yáng)乖戾，氣血沖逆，痰濁瘀血互結(jié)，阻閉經(jīng)絡(luò)清竅，使氣機(jī)閉塞不通而致清竅失宣，咽喉閉阻，發(fā)為本?。?］。中醫(yī)學(xué)中雖無(wú)假性球麻痹之稱，但古籍中的一些記載與之極為相似。如《靈樞·憂恚無(wú)言》篇:“咽喉者，水谷之道也。喉嚨者，氣之所以上下者也。會(huì)厭者，聲音之戶也?？诖秸?，聲音之扇也。舌者，聲音之機(jī)也。懸壅垂者，聲音之關(guān)也。橫骨者，神氣所使，主發(fā)舌者也?！闭f(shuō)明口、舌、咽喉部與飲食、發(fā)音、言語(yǔ)有密切關(guān)系。經(jīng)曰:“頭為諸陽(yáng)之會(huì)，十二經(jīng)脈、三百六十五絡(luò)，其氣血皆上于面而走空竅?！绷?yáng)、六陰之經(jīng)脈直接或間接聯(lián)系于腦。本文所取穴位位于頸項(xiàng)部，直接或間接聯(lián)系于腦部及咽喉，刺之可通經(jīng)活絡(luò)，充腦益髓，使五臟六腑之精氣上榮于腦，精充血足則言語(yǔ)流利、記憶清楚。從生理解剖看，頸項(xiàng)局部取穴均在舌咽、迷走和舌下神經(jīng)纖維支配區(qū)內(nèi)，通過(guò)針刺這些穴位，使麻痹的延髓周圍神經(jīng)運(yùn)動(dòng)纖維產(chǎn)生興奮，使其支配的橫紋肌產(chǎn)生收縮，加速吞咽反射弧的修復(fù)和重建，恢復(fù)了舌、咽、喉的隨意運(yùn)動(dòng)［10］。同時(shí)配合吞咽訓(xùn)練，可提高神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性，或抑制異常的反射，使原來(lái)不活躍的突觸變?yōu)榛钴S的突觸，從而形成新的傳導(dǎo)通路，剩余部分通過(guò)功能重組，以新的方式代償失去的功能，以防止咽下肌群發(fā)生廢用性肌肉萎縮，加強(qiáng)舌肌與咀嚼肌的運(yùn)動(dòng)，提高吞咽反射的靈活性，使病患者進(jìn)食時(shí)吞咽功能密切配合，從而避免誤吸，防止肺部并發(fā)癥的發(fā)生，保證患者的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充。由此可見，此療法無(wú)論從理論上還是臨床實(shí)踐中確為一種理想的方法，顯示了中西醫(yī)結(jié)合的優(yōu)勢(shì)，值得推廣應(yīng)用。

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