劉 鑫 單群群 趙錫武 趙廷寶

(濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院脊髓修復(fù)科，濟(jì)南，250031)

脊髓損傷(spinal cord injury，SCI)是在外力的作用下導(dǎo)致的脊髓壓迫或是脊柱斷裂［1］。SCI 致殘率高，嚴(yán)重時(shí)危及生命安全，給患者及其家庭帶來(lái)了沉重負(fù)擔(dān)。脊髓損傷的常見(jiàn)并發(fā)癥之一是深靜脈血栓形成(Deep venous thrombosis，DVT)，DVT 是一種靜脈內(nèi)異常血凝塊阻塞性疾病，多發(fā)于下肢，亦可直接威脅患者的生命安全［2］。下肢DVT 若得不到及時(shí)的診治，將會(huì)對(duì)患者的肢體活動(dòng)和生活質(zhì)量造成一定的影響，甚至?xí)?dǎo)致患者肺動(dòng)脈及其分支遭到靜脈血栓阻塞，致使肺部血供減少或者中止，引起一系列肺循環(huán)障礙的臨床綜合征，如肺栓塞等［3］。為進(jìn)一步了解該領(lǐng)域的現(xiàn)狀以合理指導(dǎo)臨床工作，筆者將對(duì)SCI患者產(chǎn)生下肢DVT的流行病學(xué)特點(diǎn)、病因、中西醫(yī)結(jié)合防治做如下綜述。

1 脊髓損傷的概述

1.1 SCI 后下肢DVT的流行病學(xué)特點(diǎn) SCI 為骨科常見(jiàn)的嚴(yán)重致殘病變之一。有文獻(xiàn)報(bào)道約三成的殘疾患者有SCI［4］。SCI、下肢手術(shù)、盆腔手術(shù)以及一些因重病而臥床的高危群體，一旦得不到恰當(dāng)?shù)念A(yù)防，那么患小腿DVT的機(jī)率為40%～80%，下肢近側(cè)DVT的機(jī)率為10%～20%，致命的肺梗塞的機(jī)率為10%～5%［5］。由此可見(jiàn)，針對(duì)DVT的高發(fā)病率，在臨床的工作中做好DVT的防治至關(guān)重要。據(jù)有關(guān)資料顯示［6－8］，下肢DVT 一般出現(xiàn)在SCI的3d 之后，出現(xiàn)SCI 后的7～10d 是下肢DVT 發(fā)病的高峰期，從DVT的發(fā)生率可知截癱顯著高于四肢癱(可能和四肢癱一般是肌張力升高的硬癱相關(guān))，胸椎顯著高于頸椎，不完全性癱明顯高于完全性癱，左腿為右腿的兩倍(可能是由于左側(cè)髂總靜脈的行徑較右側(cè)長(zhǎng)，受髂總動(dòng)脈壓迫的左髂總靜脈要多，因此血栓多發(fā)生于左側(cè)髂總靜脈)。

1.2 SCI 后下肢DVT的病因

1.2.1 臨床常見(jiàn)誘因 導(dǎo)致SCI 后下肢DVT 臨床常見(jiàn)誘因有:SCI 后肢體的癱瘓或SCI 本身、肢體制動(dòng)、解剖復(fù)位、患者因病理需要長(zhǎng)期臥床、為保持患者脊柱的穩(wěn)定性而行的一些手術(shù)或麻醉等［9］。

1.2.2 病理學(xué)方面 早在19 世紀(jì)50年代，就有學(xué)者曾指出血管壁的損傷、血流瘀滯、血液的高凝狀態(tài)為促進(jìn)下肢DVT 形成的三要素［10］。SCI 后患者常下肢癱瘓，導(dǎo)致患者下肢活動(dòng)量減少或長(zhǎng)期臥床，肌肉的運(yùn)動(dòng)能力不斷下降而使靜脈血液流動(dòng)性降低并瘀積，進(jìn)而使局部堆積了大量的凝血酶因子，產(chǎn)生高凝狀態(tài);患者在傷痛、手術(shù)、脫水后刺激機(jī)體內(nèi)的纖維蛋白原異常增多提高了血液黏稠度;持續(xù)性的靜脈瘀滯擴(kuò)張或下肢損傷導(dǎo)致了患者內(nèi)皮細(xì)胞進(jìn)行性損傷。有學(xué)者［11］研究表明患者因SCI 長(zhǎng)期臥床，神經(jīng)的支配功能逐漸丟失使下肢肌肉的收縮功能退化，致使下肢血流速度減慢，在瓣膜竇內(nèi)有渦流形成，造成了瓣膜局部供氧不足，進(jìn)而白細(xì)胞黏附因子過(guò)度表達(dá)，大量的白細(xì)胞黏附或遷移加速了下肢DVT的形成。此外，SCI 還會(huì)使患者的凝血系統(tǒng)及功能發(fā)生改變，纖溶酶數(shù)量減少，而纖維蛋白原和血小板凝集素增多，這些變化通常在SCI傷后即出現(xiàn)，至少持續(xù)半個(gè)月。文獻(xiàn)報(bào)道下肢DVT的行成還與異位骨化相關(guān)，異位骨化與下肢DVT 都是SCI患者的并發(fā)癥，存在異位骨化患者的局部靜脈受到骨化區(qū)的壓迫而加速了下肢DVT的形成。

2 預(yù)防和治療

2.1 中西醫(yī)結(jié)合預(yù)防SCI 后下肢DVT 鑒于SCI 后下肢DVT所帶來(lái)的危害性，目前大量的研究將重點(diǎn)和難點(diǎn)放在了對(duì)下肢DVT的預(yù)防上。盡量避免其發(fā)生。通常SCI患者若沒(méi)有特別的醫(yī)囑，應(yīng)在SCI 后兩天內(nèi)即開(kāi)始下肢DVT的預(yù)防。下肢DVT的預(yù)防通常包括藥物預(yù)防、物理預(yù)防和聯(lián)合預(yù)防等。

對(duì)SCI患者下肢DVT的預(yù)防辦法之一是術(shù)后給予一定劑量的抗凝藥，例如臍周皮下注射給予低分子肝素、口服抗凝藥物阿司匹林或華法林等，以降低患者血液黏稠度，增加血液流動(dòng)促進(jìn)氧氣的供應(yīng);靜脈滴注丹參注射液或口服行氣消腫、活血化瘀的中草藥使患者的血小板聚集效應(yīng)得到抑制，改善微循環(huán)。紅花注射液的主要有效成分包括紅花黃色素、紅花素、紅花醌苷、新紅花苷等，以上成分具有降低血黏度、減小血細(xì)胞比容、降低纖維蛋白含量和抑制血小板聚集的作用，有文獻(xiàn)［12］報(bào)道血液循環(huán)泵聯(lián)合紅花注射液可對(duì)SCI后患者的下肢DVT 有一定的預(yù)防作用。醒髓湯是由大黃、川芎、黃芪、三七、澤瀉、馬錢(qián)子等中藥組成的傳統(tǒng)復(fù)方湯劑，文獻(xiàn)研究發(fā)現(xiàn)醒髓湯能夠活血化瘀、增加局部血流降低血液黏稠度、稀釋血液、擴(kuò)張血管、增加血容、減輕水腫、改善微循環(huán)的作用，還能修復(fù)血管內(nèi)皮組織，可預(yù)防SCI 后下肢DVT的形成［13］。

姜曉銳等［14］對(duì)80例SCI患者術(shù)后給予消腫活血湯(主要成分包括:赤芍、土鱉蟲(chóng)、當(dāng)歸、人中白、黃柏、薏苡仁)口服30 mL/次，3次/d，連續(xù)服用1周;于術(shù)后12～24 h 開(kāi)始腹壁皮下注射抗凝藥物低分子肝素鈉，1次/d，也連續(xù)注射1周，結(jié)果顯示僅有5例患者最終出現(xiàn)下肢DVT，發(fā)生率為6.3%。王小俊等［15］將191例SCI患者隨機(jī)分為4組，A組45例SCI患者采用心理性+物理性的預(yù)防措施;B組51例SCI患者在采用A組預(yù)防措施的基礎(chǔ)上加用中藥川芎嗪注射劑和自制的生脈通絡(luò)湯(復(fù)方中主要有:土鱉蟲(chóng)5 g、水蛭4 g、丹參15 g，1 劑/d，用水煎服，連續(xù)兩周;C組48例SCI患者在采用A組預(yù)防措施的基礎(chǔ)上加用低分子肝素注射治療;D組(中西結(jié)合組)47例SCI患者在A組基礎(chǔ)上同時(shí)采用中藥川芎嗪注射劑、自制生脈通絡(luò)湯，低分子肝素注射治療。研究結(jié)果表明191例SCI患者中術(shù)后發(fā)生DVT的共有53例，總的發(fā)生率是27.8%;其中A組18例發(fā)生DVT，占40.0%;B組15例發(fā)生DVT，占29.4%;C組14例發(fā)生DVT，占29.2%;D組(中西結(jié)合組)6例，占12.8%。與A組比較，B、C、D組DVT的發(fā)生率均明顯降低，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);與B組和C組比較，D組DVT的發(fā)生率最低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);提示中西醫(yī)結(jié)合預(yù)防SCI 后DVT的形成效果最好，安全性高。

2.2 中西醫(yī)結(jié)合治療SCI 后下肢DVT 由于SCI 后下肢DVT所形成的血栓在治療的同時(shí)可能會(huì)出現(xiàn)一些難以預(yù)見(jiàn)的并發(fā)癥，因此在進(jìn)一步明確治療目的的同時(shí)還需權(quán)衡利弊。對(duì)SCI 后下肢DVT 形成的主要治療目的是緩解其急性期的主要癥狀，最大限度的預(yù)防肺栓塞的發(fā)生［16］。

趙朝清等［17］在充分肯定西醫(yī)方法治療效果的基礎(chǔ)上，對(duì)92例SCI 后下肢DVT 形成的患者分氣滯血瘀型、濕熱下注型、脾虛濕阻型三型，在西醫(yī)治療的同時(shí)分別有針對(duì)性地采用中藥治療其骨科術(shù)后DVT的形成，結(jié)果治愈79例，可12例，總有效率達(dá)到98.91%。方濤［18］分別采用中西藥兩種方法對(duì)168例SCI 后下肢DVT 形成的患者預(yù)防治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)單獨(dú)應(yīng)用脈絡(luò)寧防治SCI 后DVT 與低分子肝素鈉的效果類似。楊子函［19］等采用自擬“通絡(luò)散”防治高危標(biāo)準(zhǔn)骨科大手術(shù)后患者的DVT，總有效率達(dá)到89.1%。王靜等［20］采用靜脈滴注尿激酶、血栓通，急性期再輔以冰硝散(芒硝、冰片)外敷，慢性恢復(fù)期改用紅花散(紅花、延胡索、川芎、丹參、冰片)等外敷，治療SCI 后下肢DVT 21例，結(jié)果患者臨床癥狀完全消失。

3 總結(jié)

DVT 將成為內(nèi)外科備受關(guān)注的一種疾病，應(yīng)加強(qiáng)和提高認(rèn)識(shí)，對(duì)其高危因素認(rèn)真評(píng)估，積極采取行之有效的預(yù)防和治療措施。SCI 后下肢DVT的發(fā)生率高且常會(huì)帶來(lái)嚴(yán)重的后果，提高了治療成本，使患者及其家庭的負(fù)擔(dān)加重。對(duì)其進(jìn)行預(yù)防性的治療已為臨床醫(yī)生所重視。目前國(guó)內(nèi)有相當(dāng)一部分學(xué)者已充分認(rèn)識(shí)到中醫(yī)藥配合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)DVT的預(yù)防和治療具有的優(yōu)越性，因此對(duì)SCI患者建立完整性、系統(tǒng)性的術(shù)前評(píng)估體系，并制定出最佳的中西醫(yī)結(jié)合防治方案，以起到溶栓快，減少不良反應(yīng)，提高療效的目的。

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