孫冬梅

孫冬梅:女，本科，主管護(hù)師

據(jù)衛(wèi)生部全國(guó)第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查公布的全國(guó)肺結(jié)核疫情現(xiàn)狀，目前我國(guó)結(jié)核病年發(fā)病人數(shù)約為130萬(wàn)，肺結(jié)核患者耐多藥率為6.8%，是全球27個(gè)耐多藥結(jié)核病流行嚴(yán)重的國(guó)家之一，患者規(guī)則服藥率僅為59%［1］，服藥依從性有待提高。我國(guó)已步入老年社會(huì)，老年肺結(jié)核患者逐年增多，老年肺結(jié)核已經(jīng)到了相當(dāng)嚴(yán)重的程度［2］。60歲以上結(jié)核患者不規(guī)則服藥率為61.4%［3］，患者良好的遵醫(yī)行為是治愈結(jié)核病的關(guān)鍵［4］。老年肺結(jié)核依從性差，不能正規(guī)治療，引發(fā)了兩多，即耐藥多、慢性排菌多，給患者自身及家庭社會(huì)帶來(lái)極大危害。本文通過(guò)調(diào)查，探討影響老年患者依從性相關(guān)因素及干預(yù)措施，以提高老年患者服藥依從性，提高治療效果，減少?gòu)?fù)發(fā)及耐藥，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年1月～2012年1月我科收治的老年肺結(jié)核患者244例，其中男204例，女40例。年齡60～88歲，平均(71.34±5.58)歲。不按醫(yī)囑按時(shí)按量服用，或不經(jīng)醫(yī)師同意私自減量、停藥、拒服等非依從組患者94例，占38.52%;化療依從組患者150例，占61.48%。

1.2 方法 自制問(wèn)卷進(jìn)行調(diào)查，內(nèi)容分為5項(xiàng):患者一般情況(年齡、性別、職業(yè)、文化程度、經(jīng)濟(jì)狀況、住院支付方式、自理能力、記憶力、聽(tīng)力、醫(yī)患關(guān)系)，用藥情況(不良反應(yīng)、服藥的頻率、服藥療程、非醫(yī)囑停服時(shí)間、漏服次數(shù)、化療非依從的原因)，藥療知識(shí)了解情況(堅(jiān)持服藥的重要性、不規(guī)律服藥后果)，疾病資料(總病程、疾病癥狀、合并癥)，家庭支持情況(家庭和睦情況、是否與子女同住)。研究者對(duì)本次調(diào)查的目的、意義及調(diào)查表中的各項(xiàng)調(diào)查內(nèi)容進(jìn)行耐心細(xì)致地講解，使被調(diào)查者對(duì)問(wèn)卷內(nèi)容完全理解后認(rèn)真填寫(xiě)，不識(shí)字者由護(hù)士逐條宣讀，征得同意見(jiàn)后代為填寫(xiě)。本次共發(fā)放問(wèn)卷244份，回收244份，有效率為100%。

1.3 化療依從性標(biāo)準(zhǔn)［5］結(jié)核患者按醫(yī)囑執(zhí)行規(guī)定療程和用藥量者歸結(jié)為“依從”;未按醫(yī)囑執(zhí)行規(guī)定療程和用藥量以及療程中3 d以上未服藥，且累計(jì)達(dá)2次以上者歸為“非依從”。1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行資料錄入、整理及統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料行t'檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料應(yīng)用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果(表1)

表1 兩組老年肺結(jié)核患者化療依從性相關(guān)因素比較(例)

3 影響患者化療依從性的相關(guān)因素分析

老年肺結(jié)核是指年齡超過(guò)60歲的結(jié)核病初發(fā)或患病遷延未愈而進(jìn)入60歲以后復(fù)治的結(jié)核患者。老年肺結(jié)核患病率高，菌陽(yáng)率高，而且在治療中耐藥率高，要想取得化療成功，除了需要正確的診斷和合理的化療方案外，更需要患者嚴(yán)格遵從醫(yī)囑。治療過(guò)程中堅(jiān)持規(guī)律用藥，完成規(guī)定療程，是肺結(jié)核治療成功的關(guān)鍵。

3.1 生理因素 患者年齡越大，自理能力越差，聽(tīng)力、記憶力減退，容易導(dǎo)致患者出現(xiàn)漏服、誤服藥現(xiàn)象。

3.2 文化水平低 文化水平高的患者往往具有積極的求醫(yī)、遵醫(yī)行為;文化水平低的患者對(duì)自己的疾病不重視，對(duì)疾病認(rèn)識(shí)少，對(duì)醫(yī)護(hù)人員講授的結(jié)核病有關(guān)知識(shí)，如誘發(fā)因素、傳播方式、藥物副作用、用藥原則等難以理解，不能完成化療。一些患者認(rèn)為自己得了不治之癥，放棄了治療，還有一些患者認(rèn)為肺結(jié)核打打針就好了，特別是病情好轉(zhuǎn)的患者，認(rèn)為自己不難受了，會(huì)出現(xiàn)過(guò)早停藥現(xiàn)象，致使病情反復(fù)。

3.3 化療的不良反應(yīng) 老年人肝腎解毒、排毒功能減退，易蓄積引起中毒，加上抗癆藥物本身也容易引起許多副作用，如肝臟損壞、胃腸道反應(yīng)、肢體感覺(jué)異常、視力減弱等。另外由于數(shù)病同治，多種藥物同服，藥物毒副作用相對(duì)增加［6］，是影響老年肺結(jié)核患者化療依從性的主要因素。

3.4 合并癥 老年人常伴有各種慢性病，如慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、高血壓、冠心病、惡性腫瘤，影響用藥，致使化療方案不能正常進(jìn)行。

3.5 心理因素 由于病程長(zhǎng)，治療緩慢，病情反復(fù)，長(zhǎng)期的疾病折磨使患者對(duì)治療失去信心，產(chǎn)生了悲觀心理，致使依從性差。

3.6 醫(yī)療費(fèi)用 雖然實(shí)行全民醫(yī)保，但轉(zhuǎn)診的農(nóng)保報(bào)銷比例太少，長(zhǎng)期的治療使家庭背上沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，特別是農(nóng)村的自費(fèi)患者，昂貴的醫(yī)療費(fèi)用使他們難以承受，中途放棄治療，或病情稍有好轉(zhuǎn)就不再堅(jiān)持治療，從而嚴(yán)重影響用藥依從性。

3.7 護(hù)患關(guān)系 良好的護(hù)患關(guān)系，可以使患者對(duì)醫(yī)務(wù)人員產(chǎn)生極大的信任，對(duì)化療方案深信不疑，否則就會(huì)導(dǎo)致患者對(duì)化療藥物的劑量、用法、療程、不良反應(yīng)不了解，護(hù)士也不能全面監(jiān)督和了解患者的用藥情況，影響服藥依從性。

3.8 家庭親情支持 肺結(jié)核病程長(zhǎng)，隔離時(shí)間長(zhǎng)，傳染性強(qiáng)，且病情反復(fù)，子女和親屬探視受限，如果對(duì)患者關(guān)心不夠，在經(jīng)濟(jì)上沒(méi)有對(duì)患者提供支持，會(huì)使患者產(chǎn)生被遺棄的自卑心理，對(duì)生活失去信心，甚至輕生，也是影響服藥依從性的主要因素。

4 護(hù)理干預(yù)

4.1 “全程督導(dǎo)”、“家庭親情指導(dǎo)”式用藥 患者年齡越大，自理能力越差，聽(tīng)力、記憶力減退，容易導(dǎo)致患者出現(xiàn)漏服誤服藥現(xiàn)象。應(yīng)加強(qiáng)對(duì)老年患者及家屬的知識(shí)宣教，解釋化療的意義、服藥療程、服藥數(shù)量及抗結(jié)核藥物的治療原則。告知患者規(guī)律用藥是化療成功的關(guān)鍵，嚴(yán)格按醫(yī)囑規(guī)律用藥，不漏服、不停藥。告知患者嚴(yán)格按劑量服藥，劑量過(guò)低影響療效和產(chǎn)生耐藥，劑量過(guò)高會(huì)引起中毒。抗癆藥物的服法非常重要，基本上都是空腹用藥，患者往往很難掌握，或漏服。對(duì)于在醫(yī)院訂餐的患者盡量擺藥，掌握發(fā)飯時(shí)間，提前1 h發(fā)藥，以保證飯前1 h空腹服用，并發(fā)藥到手，親眼看到患者服下。對(duì)于飲食無(wú)規(guī)律的患者，要用大字寫(xiě)上服藥提示卡，并放在明顯處。對(duì)于不認(rèn)識(shí)字的患者，將服藥行為與日常生活聯(lián)系，如設(shè)置鬧鈴提示服藥時(shí)間，以提示患者服藥。對(duì)于新增加的抗癆藥物要特別做好交班，每一班發(fā)藥前告訴患者藥物的名稱、劑量、用法、作用，加強(qiáng)記憶，并檢查服藥情況。出院時(shí)做好出院指導(dǎo)，并留下聯(lián)系電話。電話回訪，做到全程督導(dǎo)，并請(qǐng)家屬配合共同監(jiān)督服藥情況，了解患者身心狀況、用藥情況、依從性及有無(wú)不良反應(yīng)，對(duì)患者提出的問(wèn)題耐心解答，以提高服藥依從性。

4.2 循環(huán)式、反復(fù)的健康教育 發(fā)揮患者服藥的自覺(jué)性和自我監(jiān)督，更有利于降低治療成本，提高服藥的依從性。護(hù)理人員向患者及家屬反復(fù)強(qiáng)調(diào)肺結(jié)核不是不治之癥，只要堅(jiān)持早期、聯(lián)合、規(guī)則、適量、全程的化療原則，是可以治愈的。告知患者全程用藥是提高治愈率和減少?gòu)?fù)發(fā)的重要措施，尤其是經(jīng)短期治療，癥狀減輕或消失的患者，更應(yīng)加強(qiáng)教育，向其說(shuō)明癥狀改善不是治愈的客觀指標(biāo)，并說(shuō)明不遵守服藥的嚴(yán)重后果，引起患者的高度重視。要反復(fù)宣教，循環(huán)教育，加深印象，采用簡(jiǎn)單通俗易懂的方式，實(shí)施多元化個(gè)體化教育，取得患者和家屬合作，才能保證治療計(jì)劃的順利完成。

4.3 密切觀察化療藥物的毒副作用 醫(yī)務(wù)人員要多關(guān)心患者，密切觀察各種藥物的不良反應(yīng)，并告知患者各種藥物的不良反應(yīng)及應(yīng)對(duì)措施?？菇Y(jié)核藥對(duì)肝臟有損壞，要同時(shí)加服保肝藥物，定期復(fù)查肝腎功能，并注意藥物間的相互作用，發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)師，對(duì)癥處理，調(diào)整化療方案，提高化療的依從性。

4.4 針對(duì)性的心理護(hù)理 老年患者心理的好壞直接影響疾病的進(jìn)展，護(hù)士應(yīng)了解患者思想癥結(jié)，因人而異給予合理的心理指導(dǎo)，讓患者知道結(jié)核病是可防可治的，只要堅(jiān)持配合治療，保持良好的心態(tài)，是可以臨床治愈的，并通過(guò)列舉成功的例子，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。

4.5 合并病癥的護(hù)理 各種基礎(chǔ)病會(huì)削弱機(jī)體抵抗力，積極治療各種護(hù)理并發(fā)癥，是提高依從性的關(guān)鍵。同時(shí)要增加營(yíng)養(yǎng)，注意休息，提高機(jī)體抵抗力，以降低并發(fā)癥。

4.6 根據(jù)經(jīng)濟(jì)情況制訂合理的化療方案 全面評(píng)估患者的經(jīng)濟(jì)能力，盡量采用簡(jiǎn)單經(jīng)濟(jì)的化療方案，減少多余的檢查和輔助藥物，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。目前提倡DOTS督導(dǎo)治療，減少費(fèi)用，對(duì)經(jīng)濟(jì)困難的患者，呼吁給予社會(huì)支持，使患者感到社會(huì)的溫暖，盡量不中斷治療。

4.7 建立良好的醫(yī)患關(guān)系 為保證化療成功，除堅(jiān)持化療方案外，醫(yī)患合作極其重要。醫(yī)務(wù)人員要尊重患者，從患者的角度出發(fā)，想患者所想，積極、主動(dòng)、耐心地與患者溝通，建立良好的護(hù)患關(guān)系，取得患者的信任，增加患者戰(zhàn)勝疾病的信心，讓患者了解結(jié)核病的預(yù)防、治療和康復(fù)知識(shí)，積極地配合治療。4.8 建立良好的親情支持 家庭對(duì)于中國(guó)老年人來(lái)說(shuō)極其重要，加強(qiáng)家屬對(duì)肺結(jié)核知識(shí)的宣教，教會(huì)他們正確的消毒隔離方法和個(gè)人防護(hù)措施，使家屬不懼怕傳染，對(duì)患者多加關(guān)懷，予以親情支持、經(jīng)濟(jì)支持，監(jiān)督患者按時(shí)服藥、復(fù)查，提高用藥的依從性。

5 小結(jié)

老年肺結(jié)核患者化療依從性對(duì)肺結(jié)核治療至關(guān)重要，掌握了老年肺結(jié)核患者用藥依從性的影響因素，通過(guò)加強(qiáng)健康教育、用藥指導(dǎo)，實(shí)施針對(duì)性的治療方案，密切觀察用藥毒副作用，預(yù)防合并癥，加強(qiáng)心理護(hù)理，建立良好的護(hù)患關(guān)系，提高了患者的治療依從性，提高了臨床治愈率，減少耐藥性和復(fù)制性。

［1］莊穗香，張華苑.影響肺結(jié)核患者規(guī)律服藥依從性因素的調(diào)查分析［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2006，22(5):589 －590.

［2］肖和平.要重視老年肺結(jié)核［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2000，23(12):709.

［3］高翠南.肺結(jié)核患者規(guī)則服藥依從性的探討［J］.中國(guó)防癆雜志，2002，24(5):273 －274.

［4］馮玉華，孫榮華.肺結(jié)核患者遵醫(yī)行為的影響因素與對(duì)策［J］.職業(yè)與健康，2002，6(18):115.

［5］黃哲梅，曹麗紅，李劍妮，等.肺結(jié)核化療依從性及其相關(guān)性研究［J］.護(hù)理實(shí)踐與研究，2010，7(3):18 －20.

［6］張 昭，劉麗萍.抗結(jié)核藥副反應(yīng)對(duì)老年患者依從性的影響［J］.臨床肺科雜志，2007，12(3):286.