王崇忠，胥亞福，彭 茜

（阿壩州人民醫(yī)院兒科，四川馬爾康 624000）

高原性肺動(dòng)脈高壓（HPAH）是由于空氣稀薄，血液氧飽和度和氧分壓均明顯低于平原，其特定的地理環(huán)境，使肺動(dòng)脈結(jié)構(gòu)和功能出現(xiàn)改變的疾病，臨床上以肺動(dòng)脈壓力增高為表現(xiàn)，嚴(yán)重者出現(xiàn)心力衰竭，嚴(yán)重影響高原兒童健康［1］。目前常用的治療HPAH的措施有吸氧、利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、多巴胺、洋地黃類藥物等，也有使用靶向治療的藥物，包括合成的前列環(huán)素及其類似物、5－磷酸酯酶抑制劑、內(nèi)皮素－1受體抑制劑等［2］。研究已經(jīng)證實(shí)吸入性伊洛前列素可明顯改善HPAH患者心功能，但是由于吸入用伊洛前列素劑量難以控制，患者常有面紅、頭痛、低血壓、暈厥、心動(dòng)過速等不能耐受的不良反應(yīng)［3］。2009年歐洲肺動(dòng)脈高壓診療指南建議靜脈用前列環(huán)素類藥物為Ⅱa－C證據(jù)［4］。目前靜脈用前列地爾治療HPAH很少，因此本研究觀察了33例重度HPAH患者接受靜脈注射前列地爾治療的臨床療效，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究對(duì)象均來源于2011年10月至2012年11月本院兒科住院患者，診斷為重度HPAH患者33例（超聲估測(cè)肺動(dòng)壓平均壓大于50mm Hg）。心功能根據(jù)紐約心臟協(xié)會(huì)分級(jí)均為Ⅲ、Ⅳ級(jí)患者。入選標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)2009年肺動(dòng)脈高壓診療指南中提出的三尖瓣反流法診斷肺動(dòng)脈高壓的仲裁標(biāo)準(zhǔn)，肺動(dòng)脈收縮壓大于50mm Hg，并排除其他因素引起的肺動(dòng)脈高壓［4］。

1.2 方法 所有患者均給予吸氧、抗感染、ACEI、利尿劑、多巴胺、洋地黃類藥物等常規(guī)治療，加用前列地爾注射液，用量為5～7ng/（kg·h），12h持續(xù)靜脈注射，1次/天，共7～10d。

1.3 儀器與觀察指標(biāo) 選用西門子Acuson antares彩色多普勒超聲心動(dòng)圖儀，檢測(cè)用藥前后肺動(dòng)脈收縮壓（sPAP）、每搏輸出量（CO）。

1.4 生化指標(biāo) 用Beckman COULTER AU680型全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、總膽紅素、尿素氮（BUN）、肌酐（Cr）、B型利鈉肽（BNP）以及動(dòng)脈血?dú)夥治觥?/p>

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS11.5統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，計(jì)算資料以±s表示，用t檢驗(yàn)比較兩組間均數(shù)的差異；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 HPAH患者一般臨床情況 33例患者均為重度HPAH，其中男22例，女11例，年齡3個(gè)月至5歲，平均年齡（1.4±1.2）歲。心功能Ⅲ級(jí)24例，心功能Ⅳ級(jí)9例，心率（140.4±5.0）次/分，肺動(dòng)脈收縮壓（69.9±18.3）mm Hg。

2.2 藥物治療前后的指標(biāo)比較 見表1。由表1可見，與治療前比較，sPAP、BNP、心率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；CO、血?dú)庋醴謮海≒aO2），二氧化碳分壓（PaCO2）差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本組患兒均未發(fā)生頭痛、皮疹、食欲減退、腹瀉、低血壓、心動(dòng)過速等不良反應(yīng)。

表1 治療前后非侵入性血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)的變化±s）

表1 治療前后非侵入性血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)的變化±s）

組別 心率（次/分） sPAP（mm Hg） CO（mL） BNP（pg/mL） PaO2（mm Hg） PaCO2（mm Hg）治療前 140.4±5.0 69.9±18.3 36.2±16.7 7 799.2±6 451.6 71.5±16.3 30.1±8.7治療后 122.5±9.0 35.8±13.0＊ 37.7±18.4 1 887.7±1 263.7＊87.9±11.5 30.9±8.5

3 討 論

HPAH是由于空氣稀薄，血液氧飽和度和氧分壓均明顯低于平原，慢性缺氧引起小肺動(dòng)脈的血管增生和重構(gòu)為主要特征，其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，主要包括肺血管壁持續(xù)收縮，內(nèi)膜向心性或偏心性增殖和纖維化，中膜平滑肌過度增殖，外膜增厚，炎癥細(xì)胞在血管周圍聚集，原位血栓形成，造成肺血管阻力增加，最終引起心力衰竭和死亡的一種疾?。?］。目前，兒童HPAH的治療策略仍然以吸氧、利尿、強(qiáng)心等支持治療為基礎(chǔ)，根據(jù)急性血管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)結(jié)果選擇鈣通道阻滯劑、前列環(huán)素類藥物、內(nèi)皮素受體拮抗劑或磷酸二酯酶－5抑制劑等治療手段，必要時(shí)可行房間隔切開術(shù)和心肺移植術(shù)等外科治療。

前列地爾是一種具有多種藥理活性的擴(kuò)張劑，可靶向聚集病變部位，資料表明其具有較強(qiáng)的擴(kuò)張肺部血管、降低肺動(dòng)脈壓力的作用［6－7］。前列地爾為一種脂微球載體制劑，它是將前列腺素E1包裹在0.2μm的脂微球內(nèi)的新型靶向制劑，不僅較好地解決了前列腺素E1自身的缺陷，而且還衍生出新制劑。由于前列地爾采用了脂微球，故大大減少了肺滅活，并且前列地爾可以在病變處聚集；前列地爾在病變處的藥物濃度可以達(dá)到普通制劑的10～20倍，且緩慢釋放藥物，從而可以維持24h發(fā)揮藥效［8］。

本研究中HPAH患兒均來自四川西北高原地區(qū)（海拔3 000m以上），并在高原現(xiàn)場(chǎng)靜脈注射前列地爾注射液，用量為5～7ng/（kg·h），12h持續(xù)靜脈注射，1次/天，共7～10d。結(jié)果表明，注入后短期可明顯降低重度HPAH患者sPAP，改善心功能，且無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生。此外，本研究還觀察到靜脈注射前列地爾可降低sPAP，改善心功能同時(shí)，還可使重度HPAH患兒心率下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。CO有增加的趨勢(shì)，同時(shí)血漿BNP水平下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

靜脈注射前列地爾靶向治療重度HPAH安全有效，短期可改善心功能和非侵入性血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，不良反應(yīng)發(fā)生率低。但由于本研究樣本量小，且觀察時(shí)間短，因此有待于進(jìn)一步擴(kuò)大樣本數(shù)以及長(zhǎng)期隨訪證實(shí)其對(duì)長(zhǎng)期預(yù)后的影響。本研究中未發(fā)現(xiàn)使用前列地爾治療比常規(guī)治療有更多的不良反應(yīng)，其安全性與張建等［9］研究相一致。

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