盛芝仁，麥一峰，周紅娣，柳春波，陳 謙，陳冬萍，陳婭莉，宋曉萍

（寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，浙江 寧波 315020）

賦予不同級(jí)別護(hù)士相匹配的工作是我國(guó)護(hù)理人力使用改革的方向。衛(wèi)生部《關(guān)于中國(guó)護(hù)理事業(yè)發(fā)展綱要（2005一2010年）》中指出：“根據(jù)臨床護(hù)理崗位的工作職責(zé)和技術(shù)水平要求，調(diào)整護(hù)士隊(duì)伍結(jié)構(gòu)。將護(hù)理崗位工作職責(zé)、技術(shù)要求與護(hù)士的分層次管理有機(jī)結(jié)合，充分發(fā)揮不同層次的護(hù)士的作用?！?010年6月至2012年6月，本院選定8個(gè)臨床科室試點(diǎn)實(shí)施護(hù)士分層管理，效果較好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 方 法

1.1 確定層級(jí)框架和護(hù)士準(zhǔn)入資格 查閱相關(guān)文獻(xiàn)［1－5］，縱觀國(guó)內(nèi)外有關(guān)護(hù)士分層管理的情況，一般將護(hù)士分為3～4層，本院確定護(hù)士N0～N45個(gè)層級(jí)及各級(jí)名稱、任職資格培訓(xùn)、考核標(biāo)準(zhǔn)。N0（助理護(hù)士）：護(hù)理專業(yè)畢業(yè)工作第1年，尚未注冊(cè)，完成規(guī)范化崗前培訓(xùn)并經(jīng)考核合格；N1（初級(jí)責(zé)任護(hù)士）：臨床護(hù)理工作1年以上，取得護(hù)士執(zhí)業(yè)證書(shū)并注冊(cè)，護(hù)士及以上職稱，完成1年規(guī)范化培訓(xùn)并經(jīng)考核合格；N2（高級(jí)責(zé)任護(hù)士）：臨床護(hù)理工作5年以上，護(hù)師及以上職稱，本?？乒ぷ?年或以上；N3（責(zé)任組長(zhǎng)）：大專學(xué)歷臨床護(hù)理工作10年以上或本科學(xué)歷臨床護(hù)理工作6年以上的主管護(hù)師及以上職稱，本?？乒ぷ?年以上；N4（?？谱o(hù)士）：臨床護(hù)理工作8年以上，本科學(xué)歷，主管護(hù)師及以上職稱，本?？乒ぷ?年以上，獲省級(jí)及以上?？谱o(hù)士資格。每級(jí)均需完成規(guī)范化培訓(xùn)并經(jīng)考核合格方可獲得資格。

1.2 根據(jù)實(shí)際需求優(yōu)化配置護(hù)士人力 根據(jù)各不同?？频淖o(hù)理需求配置護(hù)士人力［6］。對(duì)全院護(hù)士進(jìn)行優(yōu)化組合，保證試點(diǎn)科室護(hù)士的數(shù)量及結(jié)構(gòu)；通過(guò)全院調(diào)配和從院外引進(jìn)高年資護(hù)士，保證試點(diǎn)科室各層級(jí)的合理性；各科床護(hù)比不搞一刀切［7］，神經(jīng)外科1∶0.50，創(chuàng)傷骨科1∶0.45，脊柱外科2個(gè)病區(qū)1∶0.44，泌尿外科1∶0.40，神經(jīng)內(nèi)科1∶0.48，呼吸內(nèi)科1∶0.46，心內(nèi)科1∶0.45。每個(gè)科室配備2名經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)考核合格獲市勞動(dòng)局上崗證的護(hù)理員，在護(hù)士指導(dǎo)下協(xié)助患者生活照料。

1.3 明確層級(jí)護(hù)士業(yè)務(wù)要求及分層培訓(xùn) N0：掌握各項(xiàng)護(hù)理規(guī)章制度、護(hù)理工作職責(zé)與程序；較熟練掌握各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理技術(shù)操作，能夠在責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)下完成臨床護(hù)理工作。N1：能勝任本病房臨床工作并獨(dú)立值班，掌握相關(guān)?？频睦碚撝R(shí)、護(hù)理技術(shù)，掌握?？萍膊〉牟∏橛^察、重點(diǎn)藥物的給藥方法，掌握急危重癥患者的搶救配合及護(hù)理，能獨(dú)立對(duì)患者進(jìn)行入院評(píng)估、健康教育、出院指導(dǎo)。N2：協(xié)助護(hù)士長(zhǎng)參與病房管理工作，熟練掌握?？谱o(hù)理理論、技能，為患者提供正確的護(hù)理措施；熟練掌握專科危重癥患者搶救知識(shí)及技能，能夠承擔(dān)臨床護(hù)理教學(xué)工作，具備指導(dǎo)低年資護(hù)士工作并監(jiān)督護(hù)理質(zhì)量的素質(zhì)和能力。N3：具有全面的?？评碚撝R(shí)，掌握本?？频男录夹g(shù)、新項(xiàng)目，能指導(dǎo)下級(jí)護(hù)士處理工作中遇到的疑難問(wèn)題；具備教學(xué)、管理及科研能力。N4：在?？苹?qū)２☆I(lǐng)域具有較高業(yè)務(wù)水平和專長(zhǎng)，能較好地解決專科護(hù)理問(wèn)題并指導(dǎo)其他護(hù)士開(kāi)展相關(guān)工作，對(duì)專科護(hù)理有關(guān)工作提出改進(jìn)建議。成立以護(hù)理部副主任為組長(zhǎng)、資深護(hù)士長(zhǎng)和護(hù)士組成的培訓(xùn)小組，對(duì)護(hù)士分層培訓(xùn)［8］，制定培訓(xùn)計(jì)劃、實(shí)施全程的落實(shí)和評(píng)價(jià)，提升護(hù)理服務(wù)能力和專業(yè)技術(shù)水平。

1.4 改革工作模式 采取扁平化責(zé)任包干制的工作模式，根據(jù)患者數(shù)量、病情輕重程度分為若干護(hù)理小組，一般3人為1組，如甲組為N4＋N1＋N0，乙組為N3＋N2＋N0。除N0級(jí)外，其他各級(jí)均為責(zé)任護(hù)士，直接包干患者，每位護(hù)士平均包干4～8例患者不等，完成包干患者從入院到出院期間的所有治療、護(hù)理及健康教育工作。將N3級(jí)分2套班子，相對(duì)固定日班周期，包干病情較重、護(hù)理難度較大的患者且數(shù)量相對(duì)少，并承擔(dān)指導(dǎo)和督促下一級(jí)護(hù)士的職責(zé)。N0在上級(jí)護(hù)士指導(dǎo)下，主要完成基礎(chǔ)護(hù)理及輔助性工作。同時(shí)改革排班模式，加強(qiáng)薄弱時(shí)間段的人力安排，如脊柱一科設(shè)計(jì)了“對(duì)班排班模式”，1名責(zé)任組長(zhǎng)＋1名責(zé)任護(hù)士（替換組長(zhǎng)2d休息）或者2名夜班倒班的責(zé)任護(hù)士輪換負(fù)責(zé)同組患者白天的護(hù)理工作，對(duì)每例患者來(lái)講整個(gè)住院期間只有2名護(hù)士負(fù)責(zé)，形成護(hù)士能級(jí)對(duì)應(yīng)、日夜班對(duì)應(yīng)的對(duì)班模式；創(chuàng)傷骨科采取了“扁平化排班模式”，將原來(lái)“護(hù)士長(zhǎng)→責(zé)任組長(zhǎng)→責(zé)任護(hù)士→患者”4個(gè)層級(jí)改為“護(hù)士→患者”2個(gè)層級(jí)。

1.5 評(píng)價(jià) 根據(jù)衛(wèi)生部提出的《基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)工作規(guī)范》、《三級(jí)醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)檢查評(píng)價(jià)表》和省護(hù)理中心制定的護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，設(shè)計(jì)評(píng)價(jià)表，評(píng)價(jià)內(nèi)容包括基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量、專科護(hù)理質(zhì)量、健康教育落實(shí)情況、患者滿意度以及患者陪護(hù)率。對(duì)護(hù)士工作滿意度進(jìn)行評(píng)價(jià)，根據(jù)陶虹研制的護(hù)士工作滿意度評(píng)定量表［9］，修訂設(shè)計(jì)了護(hù)士工作滿意度量表，包括管理與醫(yī)院政策、團(tuán)隊(duì)合作、工作環(huán)境、工作模式、職業(yè)生涯、專業(yè)認(rèn)識(shí)等6個(gè)因子26條目，每個(gè)病區(qū)隨機(jī)調(diào)查各級(jí)護(hù)士10名，在實(shí)施前后各調(diào)查1次。護(hù)理部三級(jí)質(zhì)控網(wǎng)嚴(yán)格進(jìn)行考評(píng)，每月1次，采用統(tǒng)計(jì)軟件包SPSS 11.5對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié) 果

8個(gè)試點(diǎn)科室的護(hù)士團(tuán)隊(duì)結(jié)構(gòu)相對(duì)合理、護(hù)士長(zhǎng)管理能力及創(chuàng)新意識(shí)較強(qiáng)、科主任支持配合好，分別為神經(jīng)外科、創(chuàng)傷骨科、脊柱外科2個(gè)病區(qū)、泌尿外科、神經(jīng)內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、心內(nèi)科。8個(gè)科室實(shí)施護(hù)士分層管理1年內(nèi)月護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)見(jiàn)表1。護(hù)士工作滿意度在實(shí)施分層管理前為56.67%，實(shí)施分層管理后為75.47%。

表1 8個(gè)科室實(shí)施護(hù)士分層管理1年內(nèi)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)和患者滿意度、陪護(hù)率

3 體 會(huì)

3.1 實(shí)施護(hù)士分層管理能提高護(hù)理質(zhì)量 改革護(hù)理管理模式的最終目的是提高護(hù)理質(zhì)量，讓患者滿意。實(shí)施護(hù)士分層管理后，調(diào)動(dòng)了各層護(hù)士的積極性，逐步形成了“我包干的患者我負(fù)責(zé)”的理念，使護(hù)士嚴(yán)格按照優(yōu)質(zhì)護(hù)理要求實(shí)施護(hù)理操作，同時(shí)組內(nèi)不同層級(jí)護(hù)士可相互幫助，從而提高了護(hù)理質(zhì)量。實(shí)施患者包干到護(hù)，使患者一入院就明確有1位責(zé)任護(hù)士對(duì)他全面負(fù)責(zé)，增加了安全感和歸屬感，拉近了護(hù)患距離，而且經(jīng)過(guò)培訓(xùn)上崗的護(hù)理員為患者提供生活護(hù)理，使輕患者自聘陪護(hù)顯著下降，減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［10］，從而降低了陪護(hù)率、提高了患者滿意度。表1顯示，隨著護(hù)士分層管理逐步深入，護(hù)理質(zhì)量和患者滿意度逐步提高，陪護(hù)率逐步降低。

3.2 實(shí)施護(hù)士分層管理能提高護(hù)士滿意度 實(shí)施護(hù)士分層管理，使資深護(hù)士多年積累的經(jīng)驗(yàn)和能力得以發(fā)揮，提高了工作信心和成就感；低年資護(hù)士因?yàn)橐獙?duì)包干患者全程負(fù)責(zé)，必須不斷學(xué)習(xí)才能給患者完成各項(xiàng)護(hù)理，并從上一級(jí)護(hù)士身上看到了職業(yè)發(fā)展的前景，激發(fā)了學(xué)習(xí)積極性，從而縮短成熟期；制定各級(jí)護(hù)士準(zhǔn)入和業(yè)務(wù)要求，明確了各級(jí)護(hù)士階段性的奮斗目標(biāo)，有利于作好職業(yè)生涯規(guī)劃。實(shí)施護(hù)士分層管理后，護(hù)士滿意度從56.67%升至75.47%。

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