徐通生

南通大學(xué)附屬海安醫(yī)院，江蘇 海安 226600

某院Ι類(lèi)手術(shù)抗菌藥物的應(yīng)用情況分析

徐通生

南通大學(xué)附屬海安醫(yī)院，江蘇 海安 226600

目的 了解我院Ι類(lèi)手術(shù)抗菌藥物使用情況，結(jié)合抗菌藥物的相關(guān)知識(shí)，進(jìn)一步認(rèn)識(shí)抗菌藥物的臨床使用原則，促進(jìn)合理用藥。方法 抽取全院2013年一季度Ι類(lèi)手術(shù)病例90份，對(duì)抗菌藥物的合理使用進(jìn)行分析。結(jié)果 67份抽取病歷中普遍存在給藥時(shí)機(jī)、藥物選擇、用藥療程不合理等問(wèn)題。結(jié)論 本院Ι類(lèi)手術(shù)抗菌藥物的使用基本合理，但仍存在問(wèn)題，需要進(jìn)一步改善與提高。

抗菌藥物；Ι類(lèi)手術(shù)；使用情況分析；合理應(yīng)用

抗菌藥物（Antibacterial drugs）是一類(lèi)臨床應(yīng)用廣泛的藥物，也是臨床預(yù)防或治療各種細(xì)菌感染性疾病的主要藥物。隨著抗菌藥物的迅速發(fā)展，眾多抗菌藥物不斷上市，更新?lián)Q代非?？?，這不僅為臨床防病治病的藥物使用提供了更多的選擇，也同時(shí)造成抗菌藥物使用量的劇增，也因此，濫用和不合理應(yīng)用的情況變得更為突出?？咕幬锏氖褂么嬖诘牟缓侠碇幋笾掳ㄥe(cuò)用濫用、頻繁換藥、重復(fù)給藥等情況，這不僅造成藥品資源的浪費(fèi)，增加了患者和社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還導(dǎo)致了不良反應(yīng)的產(chǎn)生，嚴(yán)重影響患者健康。值得注意的是，過(guò)度使用抗菌藥物，還造成耐藥菌、多重耐藥菌的產(chǎn)生，病原體對(duì)藥物敏感性下降，甚至對(duì)多種藥物不敏感，使得藥物不能發(fā)揮其抗病原體的生物活性，藥物的作用療效隨之下降[1]?，F(xiàn)對(duì)2013年一季度Ι類(lèi)手術(shù)抗菌藥物使用情況進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 資料

原始資料來(lái)源于海安縣人民醫(yī)院病案室提供的2013年一季度Ι類(lèi)手術(shù)出院病歷。

1.2 方法

通過(guò)參照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、衛(wèi)生部38號(hào)文的規(guī)定，抽取全院2013年一季度出院病歷共67份統(tǒng)計(jì)分析其抗菌藥物品種、用法用量、聯(lián)用情況及不合理應(yīng)用原因。

2 結(jié) 果

2.1 67份病歷抗菌藥物使用基本情況

此次抽取2013年一季度Ι類(lèi)手術(shù)67份病歷中，抗菌藥物作為治療用藥（即非圍手術(shù)期用藥）的共有3份，均為合理或基本合理；圍手術(shù)期用藥的病歷共90份，其中合理、基本合理共52份，占總數(shù)的77.6%，不合理為15份，占總數(shù)的22.4%。

2.2 主要抗菌藥物應(yīng)用品種統(tǒng)計(jì)

表1 Ι類(lèi)手術(shù)抗菌藥物選擇情況

由表1不難發(fā)現(xiàn)，Ι類(lèi)手術(shù)預(yù)防用藥的選擇基本符合38號(hào)文規(guī)的藥物頭孢唑林和頭孢呋辛，抗菌藥物使用率77.6%。極少數(shù)也存在選藥不符合要求。

2.3 預(yù)防用抗菌藥物初次給藥時(shí)機(jī)及切口類(lèi)型的合理性評(píng)價(jià)

表2 微創(chuàng)外科圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物初次給藥時(shí)機(jī)及切口類(lèi)型

不難發(fā)現(xiàn)Ι類(lèi)手術(shù)67份預(yù)防使用抗菌藥物使用時(shí)間52份病歷全部在術(shù)前0.5～2h，還有15份未使用抗菌藥物。在使用療程上還有部分存在使用時(shí)間過(guò)長(zhǎng)。

2.4 一季度抽查手術(shù)切口分類(lèi)

表3 手術(shù)切口分類(lèi)

由表3可以看出，經(jīng)皮血管介入不使用抗菌藥物，還有腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)基本不使用抗菌藥物，其他基本都使用抗菌藥物。

2.5 一季度抗菌藥物應(yīng)用不合理原因統(tǒng)計(jì)

見(jiàn)表4。

表4 藥物應(yīng)用合理性評(píng)價(jià)

本次抽查的Ι類(lèi)手術(shù)根據(jù)38號(hào)文規(guī)定，原則上是不使用抗菌藥物，67份病歷中僅有15份未使用抗菌藥物。

3 分析與討論

3.1 圍手術(shù)期預(yù)防用藥指征

外科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物的適應(yīng)證提示，一般認(rèn)為預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物并非適用于所有手術(shù)，而主要用于：手術(shù)視野有顯著污染；手術(shù)范圍大，時(shí)間長(zhǎng)，污染機(jī)會(huì)大；異物植入術(shù)；手術(shù)涉及重要器官，如發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果；高齡或免疫缺陷者[3]。而手術(shù)范圍比較小的清潔手術(shù)則一般不需使用或術(shù)前使用一次抗菌藥物即可?！犊咕幬锱R床應(yīng)用指導(dǎo)原則》也中規(guī)定，應(yīng)根據(jù)患者的癥狀、體征及血、尿常規(guī)等實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，初步診斷為細(xì)菌感染者及經(jīng)病原學(xué)檢查確診為細(xì)菌性感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物[4]。預(yù)防用藥實(shí)際只限于少數(shù)必要的情況，盲目地?zé)o原則地濫用，無(wú)論手術(shù)大小、切口有無(wú)感染，普遍給予抗菌藥物只能造成不必要的浪費(fèi)和增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還有可能使細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性以及二重感染，增加感染機(jī)會(huì)[3]。欲防止切口感染，關(guān)鍵在于手術(shù)者的無(wú)菌操作及醫(yī)護(hù)人員在患者住院期間的無(wú)菌觀念。提高術(shù)者無(wú)菌觀念和手術(shù)技能才是預(yù)防術(shù)后感染的最重要措施，而決非僅靠抗菌藥物。

調(diào)取病歷中，經(jīng)皮血管介入不使用抗菌藥物，還有腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)基本不使用抗菌藥物，其他基本都使用抗菌藥物。在是否選用抗菌藥物上存在的不合理情況還有不少，應(yīng)引起足夠重視。

3.2 預(yù)防用藥給藥時(shí)機(jī)

抗菌藥物的預(yù)防應(yīng)用時(shí)間是關(guān)鍵。關(guān)于預(yù)防性用抗菌藥物的時(shí)機(jī)，近年來(lái)有了比較一致的看法，認(rèn)為:應(yīng)在手術(shù)野或切口受到污染前或污染后的短時(shí)間內(nèi)使用，要求在細(xì)菌入侵組織時(shí)，即在手術(shù)期間最可能發(fā)生感染的時(shí)間，使抗菌藥物的血藥濃度和組織濃度達(dá)到較高水平。有試驗(yàn)證明，細(xì)菌污染3h后用藥效果大減[2]，所以術(shù)后給予抗菌藥物不能有效地抑制或殺滅已侵入組織并已繁殖的細(xì)菌。因此，《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》中指出，術(shù)前預(yù)防性使用抗菌藥物，多提倡在術(shù)前0.5～2h為宜，以期達(dá)到細(xì)菌侵入組織時(shí)，組織中已存在較高的藥物濃度。另外，雖然目前尚不能對(duì)每種手術(shù)的感染危險(xiǎn)期做出絕對(duì)的回答，但某些手術(shù)的感染危險(xiǎn)期已被研究所證實(shí)，故一般認(rèn)為，術(shù)后48 h未感染的切口，再繼續(xù)應(yīng)用抗菌藥物已無(wú)必要[3]。

根據(jù)此次調(diào)查，預(yù)防使用抗菌藥物的都是在術(shù)前0.5～2h用藥，符合要求；手術(shù)前＞1d的使用者占19.4%。

3.3 圍手術(shù)期預(yù)防用藥療程

關(guān)于抗菌藥物術(shù)后預(yù)防性使用的持續(xù)時(shí)間，一般認(rèn)為可持續(xù)到術(shù)后48～72h。多數(shù)研究結(jié)果顯示，在手術(shù)切口縫合后繼續(xù)預(yù)防性使用抗菌藥物并無(wú)必要，而且預(yù)防性使用抗菌藥物時(shí)，單劑量給藥與多劑量給藥相比效果并無(wú)明顯差異。此外，是否延長(zhǎng)預(yù)防性抗菌藥物的應(yīng)用與耐藥菌株的出現(xiàn)密切相關(guān)。因此，現(xiàn)有《江蘇省抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)范》推薦的手術(shù)部位感染預(yù)防性用藥持續(xù)時(shí)間是至術(shù)后24h，必要時(shí)延長(zhǎng)至48h。而從上述用抗菌藥物療程可以看出，19.4%超過(guò)了推薦的療程。實(shí)際上，防止術(shù)后感染，重點(diǎn)在于加強(qiáng)無(wú)菌操作，強(qiáng)化無(wú)菌觀念，提高手術(shù)質(zhì)量，而不應(yīng)該過(guò)分地依賴(lài)抗菌藥物，盲目延長(zhǎng)抗菌藥物的使用時(shí)間。

在抽查的67份病歷中，13份療程超過(guò)24h，平均使用時(shí)間在3～4d。存在在療程過(guò)長(zhǎng)上，術(shù)后延長(zhǎng)用藥時(shí)間，不但不能有效預(yù)防感染，而且容易導(dǎo)致耐藥菌株產(chǎn)生。不可否認(rèn)，應(yīng)用抗菌藥物時(shí)療程要足，以免感染復(fù)發(fā)，但也要避免盲目的長(zhǎng)時(shí)間使用。

3.4 藥物選擇不合理

理想的圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物，應(yīng)當(dāng)具有高效殺菌能力、相對(duì)廣譜、能覆蓋大多數(shù)手術(shù)部位感染的病原菌、不良反應(yīng)少以及價(jià)格適當(dāng)?shù)忍攸c(diǎn)，頭孢菌素應(yīng)列為首選。但是，有點(diǎn)必須強(qiáng)調(diào)的，最合適的藥物并不是最廣譜的，而是那些能覆蓋與手術(shù)野感染最相關(guān)的病原菌的抗菌藥物[5]。

《指南》中指出，引起手術(shù)部位感染的病原菌，I類(lèi)切口手術(shù)以G+為主，應(yīng)針對(duì)G+選用第l代、第2代頭孢菌素；預(yù)防用藥應(yīng)選擇針對(duì)手術(shù)部位感染常見(jiàn)病原菌的殺菌劑[5]。根據(jù)這一原則分析預(yù)防用藥品種，美洛西林、頭孢美唑及頭孢地秦對(duì)G+的作用與第1代頭孢菌素及青霉素類(lèi)相比不具優(yōu)勢(shì)，不宜用作I類(lèi)切口手術(shù)預(yù)防用藥。

但調(diào)查發(fā)現(xiàn)，67份病歷有7例的藥物選擇不合理，其中有5例存在選藥檔次偏高的問(wèn)題；如此使用此類(lèi)藥物，有引起菌群失調(diào)和誘導(dǎo)耐藥菌產(chǎn)生的危險(xiǎn)。因此，對(duì)這類(lèi)藥物應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，規(guī)范用藥。

3.5 用法用量不當(dāng)

用法用量不當(dāng)，主要是劑量不合理（其中又以劑量偏大為主）情況。

一定的血藥濃度是保證藥效的重要條件，但劑量過(guò)大會(huì)使不良反應(yīng)增加，甚至造成藥源性傷害[4]。對(duì)于時(shí)間依賴(lài)性抗菌藥物頭孢類(lèi)增加劑量療效并不增加，只有增加給藥次數(shù)，才能增加療效。本次抽查的病歷中發(fā)現(xiàn)頭孢唑林和頭孢呋辛單次用量在3克，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)38號(hào)文規(guī)定的推薦劑量[6-8]。

4 總 結(jié)

從以上分析，我院Ι類(lèi)手術(shù)切口，抗菌藥物在使用率、藥物的選擇、用法用量等方面均存在一些不合理之處。合理應(yīng)用抗菌藥物，是每位醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)盡的義務(wù)，是醫(yī)藥衛(wèi)生行業(yè)以及整個(gè)社會(huì)必須認(rèn)真對(duì)待的一個(gè)重要問(wèn)題。因此，醫(yī)務(wù)人員必須正確認(rèn)識(shí)并掌握抗菌藥物的臨床應(yīng)用知識(shí)，認(rèn)真學(xué)習(xí)和貫徹《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，提高理論水平；醫(yī)院必須加強(qiáng)臨床用藥的規(guī)范化管理，重視臨床藥師在合理用藥中的重要地位，加強(qiáng)臨床藥師查房制度和抗菌藥物應(yīng)用督導(dǎo)制度。最終做到讓利于民，切實(shí)維護(hù)患者的利益，使臨床藥物治療達(dá)到“安全、有效、經(jīng)濟(jì)”這三項(xiàng)合理用藥的要求。

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1671-8194（2013）22-0248-03