劉 戀* 朱超華 莫志海

（解放軍303醫(yī)院放療中心，廣西 南寧 530021）

428例肝癌超級(jí)伽馬刀治療的臨床療效分析

劉 戀* 朱超華 莫志海

（解放軍303醫(yī)院放療中心，廣西 南寧 530021）

目的 探討超級(jí)伽馬刀對(duì)肝癌（包括原發(fā)性肝癌和肝轉(zhuǎn)移癌）的治療效果。方法 回顧性調(diào)查分析我院2009年1月至2011年12月收治的428例肝癌患者。根據(jù)腫瘤的位置、大小、患者的身體狀況與治療目的，制定立體定向放射治療計(jì)劃及調(diào)整劑量在組織中的分布。等劑量曲線50%～60%，周邊照射總劑量（30～60Gy），分割處方劑量（3.2～6Gy），重復(fù)治療6～8次，3次/周，隔天一次。結(jié)果 經(jīng)伽馬刀治療后，1年、2年、3年的生存率分別為44.24%、22.55%、18.31%。結(jié)論 伽馬刀對(duì)于肝癌有良好的療效。

肝癌；超級(jí)伽馬刀；立體定向放射治療

肝癌是我國(guó)尤其廣西最常見而且危害最重的惡性腫瘤之一。全國(guó)第三次死因回顧抽樣調(diào)查結(jié)果顯示，2004～2005年廣西肝癌病死率為34.39/10萬[1]，居各種惡性腫瘤死因原因的首位；而在廣西的肝癌高發(fā)區(qū)，其肝癌的病死率高達(dá)5.01%/10萬[2]。2009年1月至2011年12月，我院用深圳海博公司的超級(jí)伽馬刀對(duì)428例肝癌患者進(jìn)行收治，取得良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

表1 428例患者r刀治療結(jié)果

1 資料與方法

1.1 一般資料

2009年1月至2011年12月，我院收治的555例肝癌（包括原發(fā)性肝癌和肝轉(zhuǎn)移癌）中男性489例，女性66例，年齡在16～81歲，平均年齡為49歲。腫瘤的最大直徑≤5cm 103例，5～10cm 159例，≥10cm 166例。均采用超級(jí)伽馬刀（SGS-I型）立體定向放射治療，其中單純伽治療356例（占83.17%），術(shù)后伽治療49例（占11.45%），介入術(shù)后伽治療23例（5.37%）。

1.2 治療方法

1.2.1 定位：患者仰臥于定位床上，告知患者平靜呼吸，待平靜下來后用真空膜固定患者體位，同時(shí)在模擬機(jī)下觀察肝臟隨呼吸運(yùn)動(dòng)在三維方向的移動(dòng)幅度并記錄下來，Siemens-CTVision的CT對(duì)病變區(qū)域進(jìn)行薄層增強(qiáng)掃描（層距3～5mm），一般頭部3mm，體部5mm。在白框下取三個(gè)不在同一條直線上的三個(gè)點(diǎn)用重復(fù)定位尺測(cè)出其到體表的刻度，記錄下此刻白框中線所對(duì)應(yīng)的床的刻度，并在體表用紅黑墨水標(biāo)記下定位點(diǎn)。

1.2.2 制定治療計(jì)劃：將CT定位圖像通過光盤刻碟后輸入U(xiǎn)NICORN治療計(jì)劃系統(tǒng)進(jìn)行治療計(jì)劃的設(shè)計(jì)，由患者的主管醫(yī)師勾畫出腫瘤體積（GTV）以及危及器官（OAR），OAR包括正常肝組織，腎臟，胃和脊髓等，經(jīng)上級(jí)醫(yī)師審核后，由物理師制定治療計(jì)劃。根據(jù)病灶的大小采用不同大小的準(zhǔn)直器（準(zhǔn)直器直徑的大小有：8mm，15mm，25mm，40mm，55mm）以及不同數(shù)量和位置的槍點(diǎn)360度扇形回轉(zhuǎn)聚焦，使50%～60%的等劑量曲線覆蓋靶體積（PTV），同時(shí)使正常組織不超過其耐受量。用劑量體積直方圖（DVH）來評(píng)估并優(yōu)化治療方案。在布野時(shí)，注意觀察射線視觀（BEV），以保證靶區(qū)在射野內(nèi)，并盡量避開重要器官。做好放射治療計(jì)劃后，用DVH確定最優(yōu)治療計(jì)劃。治療計(jì)劃優(yōu)化指標(biāo)如下：≥50%的等劑量曲線包繞PTV；靶區(qū)鄰近器官不超過其相應(yīng)的耐受量；肝臟的平均劑量＜25Gy，正常肝組織接受30Gy的百分體積（V30）＜30%。

1.2.3 實(shí)施治療：物理師將制定好的治療計(jì)劃經(jīng)上級(jí)醫(yī)師審核評(píng)估后，將確定的治療方案輸入控制系統(tǒng)，在無患者的情況下，放療技師將確定的治療計(jì)劃在機(jī)器上運(yùn)行一遍，核對(duì)靶點(diǎn)的三維坐標(biāo)，確定機(jī)器運(yùn)行正常后再用真空膜固定患者體位，通過重復(fù)定位尺核對(duì)靶點(diǎn)的三維坐標(biāo)，調(diào)整人體復(fù)位后實(shí)施治療。

1.2.4 療效評(píng)估：按WHO實(shí)體瘤的療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定，在放射治療結(jié)束后3個(gè)月用腹部MRI進(jìn)行評(píng)價(jià)，治療后1年內(nèi)每3個(gè)月復(fù)查1次，1年后每6個(gè)月復(fù)查1次。復(fù)查項(xiàng)目包括1血象、肝腎功能、電解質(zhì)、腹部MRI和腹部B超[3]。根據(jù)治療前后CT上所見腫瘤體積的改變?cè)u(píng)價(jià)腫瘤的退縮情況，按照世界衛(wèi)生組織（WHO）腫瘤療效統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)判斷近期療效[4]。

2 結(jié) 果

隨訪結(jié)果得出不同大小的腫瘤的療效以及對(duì)患者生存期的影響見表1。結(jié)果顯示：病灶越小其療效越好，生存期越長(zhǎng)。

3 討 論

隨著科技水平的進(jìn)步，治療水平也不斷的提高，腫瘤患者的平均生存時(shí)間得到延長(zhǎng)，肝癌的發(fā)生率呈增長(zhǎng)趨勢(shì)。肝癌的傳統(tǒng)治療方式包括手術(shù)、放療、化療、免疫治療、介入及中醫(yī)中藥治療，但療效均不滿意。過去調(diào)查研究曾認(rèn)為肝臟組織對(duì)放射耐受量低，而低劑量的常規(guī)外照射對(duì)肝癌的治療療效有限，治療中無法得到較高的腫瘤控制率（TCP）和較低的正常組織并發(fā)癥概率（NTCP）。因此長(zhǎng)期以來肝臟被列為不宜放療器官[5]。立體定向放射治療（SBT)的出現(xiàn)，拓寬了放療適應(yīng)癥，提高了療效。超級(jí)伽馬刀采用18個(gè)60Co放射源扇形排列聚焦，弧形回轉(zhuǎn)式聚焦照射，將伽馬射線聚焦于腫瘤中心，在體內(nèi)形成小太陽(yáng)，一相應(yīng)半徑的球形靶點(diǎn)填充腫瘤組織，多個(gè)三維方向上的靶點(diǎn)融合形成一個(gè)緊扣靶區(qū)的高劑量分布區(qū)，對(duì)腫瘤組織形成高度破壞性[7]。超級(jí)伽馬刀采用高劑量分次照射，從而相應(yīng)縮短了療程，為腫瘤的綜合治療贏得了時(shí)間和機(jī)會(huì)。

近年來的研究發(fā)現(xiàn)肝癌是開展三維適形放療（3DCRT）的理想器官，國(guó)內(nèi)外學(xué)者報(bào)道3DCRT治療中晚期肝癌取得了較好的療效。Grelen等[8]報(bào)道3DCRT治療原發(fā)性肝癌的中位生存期為16個(gè)月，4年生存率為20%；陳龍華等[9]報(bào)道單純3DCRT治療198例中期肝癌，1年生存率為68%；梁世雄等[10]報(bào)道3DCRT治療69例巨大肝癌總有效率（CR+PR）為47%，1年生存率為41%[11]。本組研究的結(jié)果表明，治療結(jié)束后3個(gè)月腫瘤控制總有效率達(dá)84.3%，一年的生存率為44.24%，顯示出良好的近期療效。因此，作為放射治療的一部分，超級(jí)伽馬刀治療肝癌是一種非常有效的治療手段。

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[3] 黨亞正,張紅賓,陸婉玲,等.82例巨大原發(fā)性肝癌的伽馬刀放射治療[J].現(xiàn)代腫瘤學(xué),2011,19(2):318-320.

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[9] 陳龍華,官健.單純性適形放療中晚期原發(fā)性肝癌的療效評(píng)價(jià)[J].第一軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào),2003,23(1):55-57.

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