牛高麗* 齊素云

（解放軍第91中心醫(yī)院婦瘤科，河南 焦作 454850）

垂體后葉素聯(lián)合米索前列醇在腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)中的應(yīng)用

牛高麗* 齊素云

（解放軍第91中心醫(yī)院婦瘤科，河南 焦作 454850）

目的 探討垂體后葉素聯(lián)合米索前列醇在腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)中的應(yīng)用。方法 選擇2011年4月至2013年4月入住我院的子宮肌瘤患者85例，隨機(jī)分為兩組，A組患者術(shù)前肛門放置米索前列醇及術(shù)中宮體注射垂體后葉素，B組患者術(shù)中宮體注射縮宮素，觀察兩組患者術(shù)中血壓變化、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后血紅蛋白下降情況、術(shù)后住院天數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥等。結(jié)果 兩組患者均順利完成手術(shù)，無并發(fā)癥發(fā)生，無中轉(zhuǎn)開腹，A組患者手術(shù)時(shí)間及出血量同B組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 垂體后葉素聯(lián)合米索前列醇用于腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)能明顯減少術(shù)中出血量、縮短手術(shù)時(shí)間，具有可行性。

腹腔鏡；子宮肌瘤剔除術(shù)；垂體后葉素；米索前列醇

子宮肌瘤又稱子宮平滑肌瘤，是女性生殖系統(tǒng)最常見的良性腫瘤，發(fā)生率約25%[1]。自從1979年Semm和Mettler報(bào)道腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)用于臨床以來[2]，此項(xiàng)手術(shù)得到了快速發(fā)展，已經(jīng)證實(shí)腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)是一種安全、可行、優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)的手術(shù)方式。術(shù)中出血量的多少仍是關(guān)系到手術(shù)時(shí)間及術(shù)后恢復(fù)的關(guān)鍵問題，我院自開展腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)以來，使用垂體后葉素聯(lián)合米索前列醇取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年4月至2013年4月入住我院的漿膜下及肌壁間子宮肌瘤患者85例，均有相應(yīng)的手術(shù)指癥行腹腔鏡子宮肌瘤剝除術(shù)，年齡20～46歲，平均年齡35.5歲，肌瘤個(gè)數(shù)1～5個(gè)，肌瘤直徑3.5～10cm，平均（5.35±2.46）cm，隨機(jī)分為兩組：A組43例，使用垂體后葉素聯(lián)合米索前列醇組，B組42例，使用縮宮素組。兩組患者中各有2例未生育者，其余患者均有足月分娩史，無腹部手術(shù)史，術(shù)前對(duì)子宮肌瘤數(shù)目、大小、位置等均行婦科檢查及陰道彩超詳細(xì)了解。所用患者通過宮頸液基細(xì)胞學(xué)檢查排除宮頸癌變，子宮內(nèi)膜增厚患者行診斷性刮宮排除子宮內(nèi)膜癌。比較兩組患者肌瘤大小、肌瘤數(shù)目、肌瘤位置、患者年齡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

全部患者均采用氣管插管全麻，A組患者麻醉前先經(jīng)陰道放置米索前列醇片400ug，麻醉成功后擺放體位為膀胱截石位，于臍輪上緣行10mm縱行切口，用氣腹針穿刺建立CO2氣腹，換用10mm Trocar穿刺入腹，置入腹腔鏡，調(diào)整患者體位為頭低臀高30°位，直視下取左下腹一個(gè)5mm、一個(gè)10mm橫切口用相應(yīng)Trocar穿刺入腹，右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)做5mm一個(gè)穿刺孔入腹，氣腹壓力控制在12～15mmHg。先檢查肌瘤生長部位、大小、數(shù)目。A組以10mL注射器抽取垂體后葉素12U混合生理鹽水至10mL，腹腔鏡直視下經(jīng)腹壁刺入肌瘤與肌壁間，可見周圍組織色澤變白。B組同法混合縮宮素20單位及生理鹽水至10mL注入肌瘤與肌壁間，見周圍組織變白不明顯。在子宮肌瘤表面最突出處，以單極電鉤切開子宮深達(dá)肌瘤，用抓鉗鉗夾肌瘤瘤體用力向上提拉并旋轉(zhuǎn)，用持撥棒在肌瘤及子宮肌層間鈍性分離，至肌瘤完整剔除。以1號(hào)可吸收線間斷內(nèi)翻縫合瘤腔，若肌瘤穿透子宮內(nèi)膜或仍有生育要求者，行間斷兩層縫合，注意關(guān)閉殘腔，縫合完畢后局部沖洗觀察有無針眼處或切緣滲血予雙極電凝止血。延長左側(cè)10mm，切口為15mm，將剝離的肌瘤用旋切器旋切后經(jīng)此切口取出。術(shù)畢吸凈盆腹腔積血，嚴(yán)格記錄出血量，沖洗腹盆腔，終止氣腹，拔出Trocar，關(guān)腹，記錄手術(shù)時(shí)間。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組患者注射垂體后葉素后5min、10min、20min、30min后血壓及心率的變化。統(tǒng)計(jì)術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后血紅蛋白下降情況、術(shù)后住院天數(shù)等指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者術(shù)中心率及血壓的變化

A組患者中有2例出現(xiàn)注射垂體后葉素后5min血壓一過性升高達(dá)150/90mmHg，其余患者血壓均未高于140/90mmHg，心率無明顯變化。B組患者注射縮宮素后血壓及心率無明顯變化，所用患者手術(shù)均經(jīng)腹腔鏡順利完成，無中轉(zhuǎn)開腹，無副損傷等并發(fā)癥發(fā)生，兩組統(tǒng)計(jì)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后血紅蛋白下降情況、術(shù)后住院天數(shù)比較，見表1。

3 討 論

腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)對(duì)于治療肌壁間及漿膜下子宮肌瘤是一種安全、有效的手術(shù)方式，比較傳統(tǒng)的開腹手術(shù)有創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)[3]。但相比較開腹手術(shù)，可能存在不易快速止血，增加術(shù)中出血量等風(fēng)險(xiǎn)，因此，關(guān)于如何減少腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)術(shù)中出血量的問題也引起臨床醫(yī)師的關(guān)注。術(shù)前使用GnRH-a或者米非司酮可以縮小肌瘤、減少術(shù)中出血量[4]。另外，術(shù)者的操作水平也有很大關(guān)系，單極電鉤應(yīng)切透肌瘤包膜至肌瘤內(nèi)部，沿包膜與子宮肌層分界處剝除肌瘤，遇有較大肌瘤，血管豐富的可用電鉤凝切分離，肌瘤剝除后選擇合適的縫合方法，這些都能在一定程度上減少術(shù)中出血。筆者所在醫(yī)院自開展腹腔鏡子宮肌瘤剝除術(shù)以來，對(duì)如何減少術(shù)中出血、縮短手術(shù)時(shí)間做了一定的探索，研究顯示垂體后葉素聯(lián)合米索前列醇后術(shù)中出血量明顯少于單用縮宮素組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，并且明顯縮短了手術(shù)時(shí)間。垂體后葉素在減少剖宮產(chǎn)術(shù)中出血及子宮肌瘤剝除術(shù)中出血有較明顯的作用，是一種九肽激素，主要含有血管加壓素及縮宮素等成分，可以引起平滑肌強(qiáng)烈收縮，半衰期相對(duì)較長，約為20～30分，對(duì)非孕期子宮效果較好[5]。在觀察中我們也看到，子宮局部注射垂體后葉素后周圍組織明顯變白，明顯減少了術(shù)中出血量。但因?yàn)榇贵w后葉素含有一定的血管加壓素成分，可以引起血管平滑肌收縮，故術(shù)中可能引起一過性血壓升高，因此術(shù)中使用時(shí)要把握好適應(yīng)證，并注意觀察血壓情況。米索前列醇是一種前列腺素類似物，最初用于治療胃潰瘍，現(xiàn)多用于終止妊娠、誘發(fā)宮頸成熟、治療產(chǎn)后出血等，具有明顯的促進(jìn)子宮肌肉收縮的作用，給藥方便，給藥途徑包括口服、舌下含服、陰道給藥、宮腔給藥、直腸給藥等，起效快[6]，我們通過直腸給藥發(fā)揮了較好的效果。而縮宮素半衰期較短，約4～5分，其作用與子宮的縮宮素受體有關(guān)，正常足月分娩時(shí)胎膜及羊水、子宮的縮宮素受體會(huì)明顯增加，使得縮宮素能發(fā)揮明顯的促進(jìn)子宮收縮的作用，但對(duì)于非妊娠期子宮，因縮宮素受體較少，對(duì)縮宮素并不敏感。

表1 兩組患者術(shù)中情況比較

因此，我們認(rèn)為，在腹腔鏡子宮肌瘤剝除術(shù)時(shí)使用垂體后葉素聯(lián)合米索前列醇效果要明顯優(yōu)于單用縮宮素組，縮短了手術(shù)時(shí)間，減少了術(shù)中出血量，并且米索前列醇半衰期要明顯長于垂體后葉素及縮宮素，在術(shù)后也能起到促進(jìn)子宮收縮、促進(jìn)子宮恢復(fù)的作用，兩者聯(lián)用并不增加術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，值得在臨床推廣。

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[3] Kalogiannidis I,Prapas N,Xiromeritis P,et al.Laparoscopically assisted myomectomy versus abdominal myomectomy in short-term outcomes: a prospective study[J].Arch Gynecol Obstet,2010,281(5):865-870.

[4] 趙正云,梁進(jìn),容健瑩,等.垂體后葉素在腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)中的應(yīng)用[J].中國內(nèi)鏡雜志,2011,17(12),1305-1307.

[5] 陳麗華.垂體后葉素與米索前列醇聯(lián)合用于預(yù)防產(chǎn)后出血療效觀察[J].中國婦幼保健,2011,26(4),610-611.

[6] 周瑋,劉建,孫江川,等.米索前列醇治療剖宮產(chǎn)術(shù)后宮腔積血的臨床觀察[J].中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2006,22(10):771-772.

R737.33

B

1671-8194（2013）22-0123-02

*通訊作者:E-mail: wky415@163.com