趙家坤 劉明哲

（菏澤醫(yī)學(xué)專科學(xué)校，山東 菏澤 274000）

中西醫(yī)結(jié)合治療腎病綜合征前后血流變學(xué)及免疫指標(biāo)的變化研究

趙家坤 劉明哲

（菏澤醫(yī)學(xué)?？茖W(xué)校，山東 菏澤 274000）

腎病綜合征/中西醫(yī)結(jié)合療法；血流變學(xué)；高凝狀態(tài)；活血化瘀；軟堅散結(jié)

原發(fā)性腎病綜合征（PNs）的治療一直是個棘手的問題，是體內(nèi)免疫功能紊亂的疾病并常伴有高凝狀態(tài)，高凝狀態(tài)下腎內(nèi)微血栓形成又使本病反復(fù)發(fā)作或加重，給治療帶來困難[1]。為了探討血流變學(xué)、體液免疫、免疫因子變化對腎病綜合征病情發(fā)展影響，為此，我們自2003年1月-2010年12月收治的86例原發(fā)性腎病綜合征患者，采用傳統(tǒng)的治療方法和中西醫(yī)結(jié)合治療進(jìn)行比較研究，且在治療前和治療3個月后對血液流變學(xué)指標(biāo)、IL-8、IL-13、INF-γ、TGF-β等進(jìn)行檢測，比較治療前后表達(dá)水平的變化。現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

原發(fā)性腎病綜合征86例，隨機(jī)分為治療組和對照組。治療組56例，男33例，女23例；年齡14～52歲，平均（32.46±4.98）歲；病理檢查23例，其中系膜增生性腎炎20例，局灶性節(jié)段性腎小球硬化3例；病程6個月一8年，平均（2.47±0.53）年。對照組30例，男18例，女12例；年齡15～50歲，平均（31.24±5.87）歲；病理檢查16例，系膜增生性腎炎15例，局灶性節(jié)段性腎小球硬化1例；病程4個月～7 年，平均（2.43±0.51）年。兩組患者一般資料對比，差別無顯著性（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)按照葉任高等[2]。

1.3 檢測方法

檢測儀器：血液流變學(xué)用北京普利森科貿(mào)集團(tuán)生產(chǎn)的BR—N6B全功能自動血液流變測定儀。TC、TG用日本生產(chǎn)的OLYMPUS，AUl000型全自動生化分析儀。試劑由上海申能德賽診斷技術(shù)有限公司提供。檢測項目血漿黏度用肝素抗凝血2 000 r/min離心，10 min用于測定。紅細(xì)胞壓積3 000 r/min離心30 rain觀察結(jié)果；血沉用魏氏法測定。采用英國MI NI NEP～公司儀器及標(biāo)準(zhǔn)抗血清稀釋液緩沖液及質(zhì)控血清，散射比濁法。檢測IgG IgA Ig M C3 0 IgE 則采用美國E&E LABS9Inc公司的全套試劑盒9ELISA 法檢測0 嚴(yán)格按說明書操作0清晨抽取患者的靜脈血a檢測患者的血漿蛋白IgA、IgG、IgM、C3、C4、CD4/CD8比較、兩組的免疫指標(biāo)差異。分別在治療前及治療3個月后清晨取患兒肘靜脈血2mL，分離后靜置，將血清一20℃冰箱貯存，采用ELIsA法測定IL-8、IL-13、TGF-β、INF-γ變化水平，嚴(yán)格按試劑說明書操作。3個月后評價尿蛋白的改善情況，分級按文獻(xiàn)[3]。

1.4 治療方法對照組所有患者均足量治療8周后，口服潑尼松標(biāo)準(zhǔn)劑量1 mg/（kg·d），每3周減量的10%，當(dāng)減至10 mg/d時，再維持半年左右。治療8周尿蛋白未轉(zhuǎn)陰者，加用環(huán)磷酰胺200 mg加入20 mL生理鹽水中，隔日靜脈注射，累積量達(dá)6～8 g后停藥。此外，均作對癥治療，如利尿、抗感染、抗凝、降脂、降壓藥物運用，必要時補充白蛋白及血漿等。治療組在對照組用藥基礎(chǔ)上加用中藥，黃芪、絞股藍(lán)、丹參、當(dāng)歸、赤芍、川芎、桃仁、紅花、莪術(shù)、益母草、昆布、大黃、半枝蓮、白花蛇舌草、生甘草等。藥水煎服，每日l劑，連續(xù)用3個月后。當(dāng)潑尼松減至10 mg/d時，絞股藍(lán)劑量可加至80g，分段施治，變化用藥。對治療組針對治療過程中病情的變化，辨證調(diào)整用藥，黃芪劑量可加至120g。

1.5 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

完全緩解：多次測定蛋白尿陰性，尿蛋白定量＜0.2 g/24h，血清蛋白正?；蚪咏?，腎功能正常，腎病綜合征表現(xiàn)完全消除。顯著緩解：多次測定尿蛋白定量＜1.0 g/24h，血清蛋白顯著改善，腎功能正?；蚪咏?。部分緩解：多次測定尿蛋白有所減輕，尿蛋白定量＜3.0 g/24h，血清蛋白有改善，腎功能好轉(zhuǎn)。無效：尿蛋白及血清蛋白與治療比較無大改變，腎病綜合征表現(xiàn)未消除，腎功能無好轉(zhuǎn)。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組療效對比

見表l。

2.2 兩組治療后水腫消退和尿蛋白陰轉(zhuǎn)時間對比

見表2。

2.3 兩組治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)及尿量變化對比

見表3。

表l 兩組3個月療效對比（例，%）

表2 兩組水腫消退和尿蛋白陰轉(zhuǎn)時間對較（d，）

表2 兩組水腫消退和尿蛋白陰轉(zhuǎn)時間對較（d，）

兩組水腫消退時間u=14.6770，尿蛋白轉(zhuǎn)陰時間u=8.0833，P均＜0.001

組別n水腫消退時間尿蛋白轉(zhuǎn)陰時間對照組3039.46±15.3133.78±11.26治療組5610.15±8.2914.38±9.27

2.4 兩組治療前后血清免疫指標(biāo)變化對比

見表4。

2.5 兩組治療前后免疫球蛋白及C3、C4及C4/C8水平

見表5。

2.6 不良反應(yīng)

治療組4例出現(xiàn)面部輕微痤瘡，對照組7例出現(xiàn)類柯興綜合征。

3 討 論

腎病綜合征按中醫(yī)辨證論治屬本虛標(biāo)實之證。以脾腎氣虛、脾腎陽虛、脾腎陰虛為本，兼有外感、水濕、濕熱瘡毒、血瘀為標(biāo)，其中腎血瘀證為本病的重要病理改變和基本病機(jī)特點。若瘀血內(nèi)阻于腎則氣化失司，三焦不通，水道不利，水濕泛濫。認(rèn)為血不行則病水之，血薄與血濁能致水。腫之生也，皆因風(fēng)邪寒熱毒客于經(jīng)絡(luò)，使血澀不通，瘀結(jié)而成腫也?！敝委熢摬?yīng)活血化瘀、軟堅散結(jié)，將其貫徹于整個治療過程中。丹參、當(dāng)歸、土鱉蟲、地龍具有活血化瘀、調(diào)節(jié)免疫、通血利水的作用；桃仁、紅花、川芎、赤芍具有活血化瘀、疏通微循環(huán)、抑制血小板聚集、加速纖溶、防血管內(nèi)凝血和降低血脂的作用；大黃除具有導(dǎo)瀉、抗炎、抗病毒、抗腫瘤等作用外，還有止血、降脂抗凝、調(diào)節(jié)免疫的作用；昆布具有降脂、改善高凝狀態(tài)、改善結(jié)締組織代謝、抑制增生，軟化增生硬化的纖維組織、溶解腎內(nèi)微血栓。使沉積于腎內(nèi)的纖維蛋白、凝血塊、脂質(zhì)、免疫復(fù)合物或炎性滲出物等病理成分軟化、溶解、吸收。黃芪[3-4]、莪術(shù)、絞股藍(lán)[5-6]對腎病綜合征的免疫調(diào)節(jié)作用十分顯著。3個月后完全緩解率和有效率比較P均＜0.005；水腫消退時間和尿蛋白轉(zhuǎn)陰時間比較P＜0.001；臨床觀察兩組療效也較明顯。

血流變學(xué)兩組治療前后組內(nèi)有一定的好轉(zhuǎn)，對照組與治療組治療后比較尤為顯著。中藥具有較好的活血化瘀，使全身的血液黏稠度明顯下降，腎內(nèi)微血栓溶解，腎內(nèi)血供恢復(fù)正常，腎小管上的免疫復(fù)合物相應(yīng)降低；糖皮質(zhì)激素和環(huán)磷酰胺可使免疫復(fù)合物濃度降低[7]，但不能消除，易于復(fù)發(fā)，也易出現(xiàn)柯興森綜合征；中藥不是抑制免疫，是調(diào)節(jié)免疫，能使異常免疫功能亢降至正常，也能使免疫功能亢進(jìn)低下增至正常，腎小管上免疫復(fù)合物被清除，臨床癥狀快速消失，且不易復(fù)發(fā)，也不易出現(xiàn)柯興森綜合征。我們在臨床自1987年以來用絞股藍(lán)替代糖皮質(zhì)激素以預(yù)防柯興森綜合征，也避免了糖皮質(zhì)激素反跳。研究表明血清免疫指標(biāo)，對照組治療前后IL-13、TGF-β、INF-γ均有明顯的好轉(zhuǎn)。治療組治療前后IL-8、IL-13、TGF-β、INF-γ均有明顯的好轉(zhuǎn)。對照組與治療組治療后比較IL-8、IL-13、TGF-β、INF-γ比較，治療組均有明顯優(yōu)于對照組。對照組治療前后Ig M、C4、CD8、CD4/CD8有顯著性變化；治療組治療前后除IgA外均有有顯著性變化；兩組治療后比較IgM、CD3、CD8、CD4/CD8有顯著性差異P＜0.001。

綜上研究表明，糖皮質(zhì)激素和環(huán)磷酰胺對急性的、大量蛋白尿的短時間內(nèi)效果較好，而對較長時間效果較差，并且一出現(xiàn)副作用。單純中藥效果來得慢，中西醫(yī)結(jié)合治療腎病綜合征效果較理想，且并發(fā)癥少，腎病綜合征多屬脾腎氣虛、脾腎陽虛、脾腎陰虛中西醫(yī)結(jié)合治療。

表3 兩組治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)及尿量變化對比（）

表3 兩組治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)及尿量變化對比（）

對照組與治療組治療前P＞0.05，兩組治療前后組內(nèi)比較P＜0.01，對照組與治療組治療后比較P＜0.05～01。

組別n全血比粘度(mpa/s)血漿比粘度(mpa/s)纖維蛋白原(g/L)紅細(xì)胞壓積(%)尿量(mL/24h)對照組 治療前305.89±0.411.84±0.086.86±0.4837.18±12.01742.43±51.32治療后305.17±0.521.58±0.124.51±0.4734.92± 12.141087.42±52.54治療組 治療前565.83±0.291.79±0.126.71±0.3136.79±11.91745.21±51.38治療后564.04±0.291.36±0.033.69±0.3337.26±13.151236.34±54.89

表4 兩組治療前后血清免疫指標(biāo)變化對比（，pg/mL）

表4 兩組治療前后血清免疫指標(biāo)變化對比（，pg/mL）

對照組與治療組治療前P＞0.05，※P＜0.05，＃P＜0.001。

組別nIL-8IL-13TGF-βINF-γ對照組 治療前30247.63±64.8244.89±20.78809.35±216.43895.92±180.27治療后30232.75±60.6356.43±16.17＃472.86±87.25＃567.41±89.26※治療組 治療前56249.21±60.4843.52±21.34815.35±214.33889.57±160.54治療后5684.19±13.68＃102.37±21.36＃29.96±59.81＃241.57±74.32＃

表5 兩組治療前后免疫球蛋白及C3、C4及C4/C8水平（）

表5 兩組治療前后免疫球蛋白及C3、C4及C4/C8水平（）

兩組治療前比較P＞0.05，*治療前后組內(nèi)比較*P＜0.01，治療后兩組比較＃P＜0.01

組別nIgA （Iu/mL）Ig M（Iu/mL）IgG（Iu/mL）C3（g/l）C4（g/l）CD3CD4CD8CD4/CD8對照組治療前301.24±0.314.95±1.71*1.79±0.681.11±0.270.32±0.21*52.99±11.1231.52±5.346.72±7.26*4.73±2.21*治療后301.23±0.376.89±2.141.71±0.691.22±0.510.62±0.5355.76±8.2132.16±4.799.28±3.173.45±1.68治療組治療前561.26±0.294.78±1.68*1.81±0.711.14±0.28*0.34±0.23*53.16±10.98*32.12±5.29*6.81±7.31*4.83±2.19*治療后561.22±0.379.83±3.27＃1.67±0.681.31±0.420.59±0.4761.54±7.43＃33.41±4.8720.37±4.28＃1.89±0.37＃

既治療了疾病，也治療了腎虛諸癥。標(biāo)本兼治，優(yōu)勢互補，諸法合用，使上述中醫(yī)辨證不同原因的血瘀證得到改善，療效顯著。本研究亦進(jìn)一步證明了臨床療效與血液流變學(xué)及免疫指標(biāo)改善的密切相關(guān)性。而中藥也有其不足，如劑型、機(jī)制、混合煎煮后有效成分變化等問題有待于進(jìn)一步研究。

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1671-8194（2013）22-0251-03