吳雄飛 李安平

解剖型鋼板治療Pilon骨折31例臨床觀察

吳雄飛 李安平

目的探討解剖型鋼板治療Pilon骨折的可行性。方法回顧分析2008年10月～2012年10月用解剖鋼板治療31例Pilon骨折效果。結(jié)果31例Pilon骨折經(jīng)過(guò)手術(shù)治療，踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分平均84.23分，87.10%的優(yōu)良率。結(jié)論解剖型鋼板對(duì)Pilon骨折固定可靠，恢復(fù)較好。

解剖型鋼板；Pilon骨折

Pilon骨折是一種波及關(guān)節(jié)面的脛骨遠(yuǎn)端骨折[1]，法國(guó)放射學(xué)家 Destol首次描述了該骨折，由于其為高能量損傷，骨折端常伴有嚴(yán)重的軟組織損傷，增加了骨科醫(yī)師度Pilon骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定的難度，影響了治療效果[2]。我院自2008年10月～2012年10月采用解剖型鋼板治療閉合性Pilon骨折31例，效果滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料本組31例，男19例，女12例，年齡19～47歲，平均35.23歲；左側(cè)11例，右側(cè)20例；高處墜落傷13例，交通傷18例；傷后至手術(shù)時(shí)間7～12天，平均（9.46±1.36）天。按Ruedi-Allgower分型[3]：I型：無(wú)明顯的移位7例；II型：明顯的移位但關(guān)節(jié)面無(wú)粉碎16例；III型：脛骨遠(yuǎn)端粉碎性壓縮骨折關(guān)節(jié)面破壞嚴(yán)重8例。31例均合并有腓骨骨折，1例合并有同側(cè)撓骨莖突骨折，對(duì)側(cè)鎖骨骨折。1例合并有L1壓縮。

1.2 手術(shù)方法術(shù)前 30min常規(guī)應(yīng)用抗生素。手術(shù)在硬膜外麻醉下進(jìn)行。首先，以腓骨骨折處為中心，取后外側(cè)切口，顯露腓骨，解剖復(fù)位后 4～6孔鋼板或克氏針固定。然后，取脛前正中切口，切開(kāi)脛前筋膜，切斷橫韌帶和十字韌帶，充分顯露骨折處和踝關(guān)節(jié)面，將壓縮的脛骨干垢端輕輕撬起，在助手牽引下整復(fù)踝關(guān)節(jié)面，用直徑2mm克氏針臨時(shí)固定，維持復(fù)位，攝 X線片檢查證實(shí)復(fù)位滿意后，取髂骨植入缺損處，3例同時(shí)植入固骼生，放置解剖鋼板。術(shù)后3～4天即可開(kāi)始主動(dòng)無(wú)痛踝關(guān)節(jié)活動(dòng)。

2 結(jié)果

31例患者術(shù)后隨訪8～32個(gè)月，平均14個(gè)月，隨訪期間無(wú)內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂。按Mazur踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分[4]，踝關(guān)節(jié)功能臨床評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)：＞90分，踝關(guān)節(jié)無(wú)腫脹疼痛，步態(tài)正常，活動(dòng)自如；良：80～89分，踝關(guān)節(jié)時(shí)有輕度腫痛，步態(tài)正常，活動(dòng)度可達(dá)正常的3/4；可：65～79分，活動(dòng)時(shí)疼痛，活動(dòng)度僅為正常的1/2，步態(tài)基本正常，需服用NSAID；差：＜64分，踝關(guān)節(jié)腫脹，行走或靜息痛，活動(dòng)度僅為正常的 1/2，跛行。本組踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分平均84.23分，優(yōu)良率87.10%。具體見(jiàn)表1。

表1 患者優(yōu)良率(n,%)

3 討論

Pilon骨折在臨床上比較常見(jiàn)的一種骨折，是指脛骨遠(yuǎn)端波及關(guān)節(jié)面的爆裂型骨折，占下肢骨折的1%，脛骨骨折的7～10%。引起Pilon骨折的軸向作用力是高能量暴力，造成關(guān)節(jié)內(nèi)陷，破碎分離，干骺端粉碎，軟組織損傷，大部分同時(shí)有腓骨折，預(yù)后不佳[5]。目前尚無(wú)明確的定義。

Pilon骨折雖然內(nèi)外踝均可受累，但損傷的焦點(diǎn)在踝上。其損傷機(jī)制：①作用力通過(guò)距骨到達(dá)脛距關(guān)節(jié)頂部的軸向擠壓力，有時(shí)合并有旋轉(zhuǎn)作用的剪切力。②受傷時(shí)足所處的位置對(duì)產(chǎn)生骨折的類(lèi)型起決定作用。③足背伸時(shí)，較寬的距骨前部進(jìn)入踝穴，造成擠壓和脛骨前緣骨折。④足處于戳屈位，可造成脛骨后緣骨折。⑤足處于中立位時(shí)，可造成脛骨下緣T型骨折[6]。

目前對(duì) Pilon骨折的治療方法存在爭(zhēng)議，尤其對(duì)嚴(yán)重粉碎骨折手術(shù)治療解剖對(duì)位很困難，術(shù)后療效也不滿意，應(yīng)行保守治療，Ovadia Teeny等報(bào)道了ORIF治療Pilon骨折的大宗病例，療效不滿意。許多病例是由于局部軟組織條件差，難以植入內(nèi)固定物，以及骨折粉碎，難以有合適的內(nèi)固定物。因此主張，保守治療。

按AO治療關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的原則對(duì)31例Pilon骨折進(jìn)行了ORIF治療。AO對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的治療提出了三大要求解剖復(fù)位、穩(wěn)定的固定、早期活動(dòng)。術(shù)中應(yīng)掌握的要點(diǎn)是恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整，恢復(fù)傷肢的長(zhǎng)度，盡可能的恢復(fù)脛骨遠(yuǎn)端及踝關(guān)節(jié)的解剖關(guān)系，防止和減少并發(fā)癥的發(fā)生。

Ruedi等提出的Pilon骨折ORIF治療的典型步驟是：①腓骨的整復(fù)和固定，以作為內(nèi)外固定的支撐物；②脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的整復(fù)和固定；③對(duì)于骨缺損處的骨移植；④內(nèi)固定鋼板的應(yīng)用。術(shù)中可體會(huì)到，要保證良好的手術(shù)治療效果的關(guān)鍵在于暴露充分，足夠長(zhǎng)的切口，以準(zhǔn)確復(fù)位關(guān)節(jié)面；先行腓骨的整復(fù)和固定，為防止切口離脛骨整復(fù)切口太近，影響皮膚血運(yùn)，切口宜選在腓骨的后外側(cè)，兩者相距至少7cm；植骨要充分，保證骨折愈合有足夠的骨量以及防止關(guān)節(jié)面的塌陷；手術(shù)在 C-型監(jiān)視下進(jìn)行或術(shù)中拍攝 X光片，及時(shí)調(diào)整復(fù)位；復(fù)位滿意，固定可靠，3～4天即可開(kāi)始主動(dòng)踝關(guān)節(jié)功能鍛煉。

解剖型鋼板下端較寬，放于脛前，能較好的固定前踝和植骨塊，維持脛骨的長(zhǎng)度。解剖型鋼板較薄，植入后較少占用小腿的軟組織空間。使軟組織閉合后有最小的張力，減少了皮膚壞死的發(fā)生。在鋼板末端有兩個(gè)小孔，可供克氏針臨時(shí)固定，便于調(diào)整?？s短了手術(shù)時(shí)間。通過(guò)本組31例臨床觀察可知，脛骨遠(yuǎn)端解剖型鋼板設(shè)計(jì)合理，操作比較簡(jiǎn)單。其遠(yuǎn)端置于脛前，近端置于脛骨外側(cè)，尤其適用于內(nèi)側(cè)皮膚條件不好，其它內(nèi)固定物難以應(yīng)用的情況。

[1] 王紀(jì)亮,楊曉紅,趙雨千.微創(chuàng)解剖鋼板內(nèi)固定結(jié)合石膏外固定治療Pilon骨折[J].局解手術(shù)學(xué)雜志,2011,20(3)：294-295.

[2] 顧聽(tīng)聽(tīng),李干波.切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療 Pilon骨折的臨床體會(huì)[J].浙江中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2011,35(2)：209-210.

[3] Ruedi TP, Allgower M. The operative treatment of intra-aeticular fractures of the lower end of the tibia[J].Clin Orthop, 2009,138：105-109.

[4] Mazur JM, Schwartz E, Simon SK. Ankle arthrodesis： long-term follow-up with gait anaiysis[J].J Bone Joint Surg(Am), 1997,61：964-975.

[5] 譚銘,盧德慧,李濤.脛骨遠(yuǎn)端解剖鋼板治療pilon骨折23例臨床觀察[J].咸寧學(xué)院學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2011,25(2)：133-134.

[6] 雷志昌,鄭江,朱建峰. 解剖鋼板治療脛骨 Pilon骨折[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥,2010,5(26)：97-98.

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1673-5846(2013)07-0386-02

湖南省雙峰縣人民醫(yī)院骨外科，湖南婁底 417700