方玉健

門急診不合理處方分析點評及干預(yù)措施

方玉健

目的了解我院門急診處方用藥情況，以提高臨床合理用藥水平。方法采用回顧性調(diào)查方法，隨機(jī)抽取我院2012年每月門急診各科室25%醫(yī)生的50份處方，合計18672張?zhí)幏?。對不合理用藥的處方進(jìn)行分類整理并加以分析點評。結(jié)果不合理用藥處方717張，占抽查處方的3.84%，總體來說門急診處方用藥基本合理，存在的問題具有多樣性，包括用藥無指征、用藥超天數(shù)、超用藥品種數(shù)等方面。結(jié)論開展合理用藥宣教、加大處方點評力度、制訂抗菌藥物的科室使用指標(biāo)，規(guī)范藥物使用，提高臨床合理用藥水平。

門急診；合理用藥；不合理處方

據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）一份調(diào)查資料表明：全球每年約有近1/3的患者死于不合理用藥，而非疾病本身，特別在基層醫(yī)院此現(xiàn)象更為普遍和嚴(yán)重[1]。據(jù)劍橋大學(xué)教授約翰·伯特非爾得醫(yī)生估計，英國各地因醫(yī)生開錯藥物而喪生的患者，每年達(dá)6000余人[2]。據(jù)報道[3]，某軍隊醫(yī)院隨機(jī)抽取1283份住院病歷進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)不合理用藥 338例，占抽取病歷的26.3%。在臨床實踐中，不合理用藥現(xiàn)象屢見不鮮，輕者給患者帶來不必要的痛苦，嚴(yán)重者可能釀成醫(yī)療事故，造成藥物災(zāi)害，給當(dāng)事人乃至社會帶來無法彌補的損失。我院為促進(jìn)門急診藥物的合理使用，臨床藥師定期對門、急診處方隨機(jī)進(jìn)行抽查，統(tǒng)計分析不合理用藥情況，并將結(jié)果進(jìn)行反饋。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2012年1～12月門、急診處方共審核18672張。

1.2 方法隨機(jī)抽取2012年每月各科25%的醫(yī)生，每名醫(yī)生50份處方，一共18672張?zhí)幏?，其中第一季?500張?zhí)幏?，第二季?793張?zhí)幏?，第三季?095張?zhí)幏剑谒募径?284張?zhí)幏?。根?jù)《處方管理辦法》、《中華人民共和國臨床用藥須知》[4]、《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》、藥品說明書等文獻(xiàn)資料，對藥物的用法、用量、配伍、聯(lián)合用藥等情況進(jìn)行系統(tǒng)分類和統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1 不合理用藥總體情況分析根據(jù)《處方管理辦法》及藥品說明書等相關(guān)規(guī)定，對所抽查處方進(jìn)行點評分析，2012年第一季度不合理處方為133例，占抽查處方2.96%；第二季度不合理處方為247例，占抽查處方5.15%；第三季度不合理處方為190例，占抽查處方3.73%；第四季度不合理處方為147例，占抽查處方3.43%。

2.2 不合理用藥具體情況分析在2012年不合理處方中，其中最突出的問題是用藥無指征、超用藥品種、藥物的用法用量不合理（見表1）。

表1 2012年不合理用藥情況分析(n,%)

3 不合理用藥分析點評

3.1 用藥無指征病例：患者，男，35歲，陰囊墜脹不適。臨床診斷：精索靜脈曲張。處方：鹽酸氨溴索片（30mg/片），口服，每日三次，每次一粒；復(fù)方甘草口服液（100ml/瓶），口服，每日三次，每次10ml。處方分析：鹽酸氨溴索片與復(fù)方甘草口服液均為止咳、祛痰藥物，用于無咳嗽、咳痰的精索靜脈曲張無明確指征。

3.2 選藥不恰當(dāng)病例：患者，男，30歲，解黑便2天。臨床診斷：上消化道出血。處方：新血寶膠囊，每日三次，每次兩粒。處方分析：新血寶膠囊的說明書明確禁用于胃潰瘍進(jìn)行性出血者，該患者診斷為上消化道出血，選藥不恰當(dāng)。

3.3 聯(lián)合用藥不合理病例：患者，男，26歲，發(fā)熱、咳嗽1天。臨床診斷：急性上呼吸道感染。處方：注射用克林霉素磷酸酯，靜滴；羅紅霉素膠囊，口服，每日兩次，每次兩粒。處方分析：克林霉素及羅紅霉素兩者作用機(jī)制及位點形同，均通過作用于50S亞基從而抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)的合成，聯(lián)合應(yīng)用會產(chǎn)生相互拮抗作用。

3.4 重復(fù)用藥病例：患者，男，3歲，發(fā)熱。臨床診斷：急性咽炎。處方：小兒柴桂退熱顆粒（5g），口服，每日三次，每次一包；疏清顆粒（6g），口服，每日三次，每次一包；藍(lán)芩口服液（10ml），口服，每日三次，每次5ml。處方分析：重復(fù)使用中成藥。小兒柴桂退熱顆粒、疏清顆粒、藍(lán)芩口服液均有清熱解毒作用，三者同用無必要，建議使用其中之一即可。

3.5 用法用量不合理病例：患者，女，29歲，乳房腫脹。臨床診斷：右側(cè)乳腺炎。處方：注射用頭孢孟多酯鈉，每日一次，靜滴。處方分析：抗菌藥物用法用量不當(dāng)。注射用頭孢孟多酯鈉屬于時間依賴型抗生素，半衰期較短，每日1次使用不能維持有效血藥濃度。因此建議繼以口服同類同代藥物序貫治療。

3.6 中藥或中成藥未按辯證施治病例：患者，男，3歲，口唇、牙齦、咽腭弓見多個潰瘍，觸之出血。臨床診斷：潰瘍性口腔炎。處方：藍(lán)芩口服液，每日三次，每次半支；口炎清顆粒，口服，每日兩次，每次一包。處方分析：中成藥未辯證施治用藥：藍(lán)芩口服液主要以清熱解毒、利咽消腫，用于肺胃實熱所致的咽痛、咽干、咽部灼燒等；口炎清顆粒主要以滋陰清熱、解毒消腫，用于陰虛火旺所致的口腔炎癥；前者用于實熱癥，后者用于虛熱癥，兩者同用不符合中成藥的辯證施治原則。

3.7 藥品名稱不規(guī)范病例：患者，男，40歲，咳嗽、咳痰。臨床診斷：急性支氣管炎。處方：必嗽平，口服，每日三次，每次一粒。處方分析：使用藥品的別名必嗽平開具處方，《處方管理辦法》規(guī)定醫(yī)師開具處方應(yīng)使用經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)并公布的藥品通用名稱、新活性化合物的專利藥品名稱和復(fù)方制劑藥品名稱[5]。

3.8 用藥超天數(shù)病例：患者，女，33歲，腹痛、反酸1年余。臨床診斷：腹痛查因：慢性胃炎。處方：雷貝拉唑鈉腸溶膠囊，口服，每日兩次，每次一粒，連用10天；復(fù)方氫氧化鋁片，口服，每日三次，每次兩粒，連用10天。處方分析：《處方管理辦法》中規(guī)定處方一般不得超過7日用量；急診處方一般不得超過3日用量；處方用量可適當(dāng)延長，但醫(yī)師應(yīng)注明理由[5]。此處方是一張急診處方，雷貝拉唑鈉腸溶膠囊和復(fù)方氫氧化鋁片開具了 10日用藥劑量，醫(yī)師并無注明理由。

3.9 超用藥品種病例：患者，女，3歲，流涕、咳嗽5天。臨床診斷：急性喘息性支氣管炎。處方：富馬酸酮替芬片，口服，每日兩次，每次0.5粒；頭孢克肟顆粒，口服，每日兩次，每次一包；肺力咳合劑，口服，每日三次，每次 5ml；硫酸沙丁胺醇片，口服，每日三次，每次0.5粒；鹽酸氨溴索注射液 0.7ml，推注；注射用頭孢西丁鈉，靜滴；葡萄糖注射液＋氨茶堿注射液＋地塞米松注射液，靜滴。處方分析：《處方管理辦法》中規(guī)定開具西藥、中成藥處方，每一種藥品應(yīng)另起一行，每張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品[5]。該處方使用了7種藥物但缺乏明確理由。

3.10 違反抗菌藥物臨床使用原則病例：患者，女，33歲，咳嗽、咳痰。臨床診斷：急性支氣管炎。處方：注射用阿莫西林/克拉維酸鉀，靜滴；鹽酸左氧氟沙星分散片，口服，每日兩次，每次兩粒；頭孢呋辛酯膠囊，口服，每日兩次，每次兩粒。處方分析：三聯(lián)應(yīng)用抗菌藥物無指征。根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，急性支氣管炎以病毒感染多見，多數(shù)病例為自限性。極少數(shù)病例可由肺炎支原體、百日咳博德特菌或肺炎衣原體引起，可采用紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類或多西環(huán)素等四環(huán)素類藥物治療，三聯(lián)應(yīng)用抗菌藥物無指征。

4 干預(yù)措施

通過對我院門、急診處方的抽查分析所得，不合理用藥的情況存在多樣性，而不合理用藥將會導(dǎo)致治療的失敗、耐藥菌的產(chǎn)生、社會或患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重以及藥物資源的浪費等情況。因此采取相應(yīng)的干預(yù)措施來規(guī)范藥物的使用非常必要，也應(yīng)引起醫(yī)生與患者的重視。

4.1 開展合理用藥宣教以講課、刊物、墻報以及電子信息等多形式的方法，對醫(yī)師、藥師和患者進(jìn)行合理用藥的宣教。對醫(yī)師進(jìn)行合理用藥講課，內(nèi)容以不合理用藥案列分析為主，生動、不枯燥，醫(yī)護(hù)人員易于接受，對提高醫(yī)務(wù)人員合理用藥意識，起到了較好的效果。醫(yī)師不能一味遷就患者意愿進(jìn)行開藥，日常就診時要向其灌輸正確的用藥方法；另外藥學(xué)部門利用患者收費、取藥等待的時間把合理用藥知識通過墻報以及電子信息進(jìn)行宣教，多方面結(jié)合逐步提高群眾健康用藥的理念。

4.2 加大處方點評力度參考衛(wèi)生部文件《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)[2010]28號）的內(nèi)容，制訂本院的《處方點評實施細(xì)則》及其《處方點評工作表》。除了普通處方外每月還定期抽查抗菌藥物處方，按《處方點評工作表》的內(nèi)容分析統(tǒng)計；另外還對10～20份不合理情況明顯的處方詳細(xì)點評，作為處方點評公示以及扣罰的依據(jù)。通過處方點評進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)院的藥品使用，提高醫(yī)生合理用藥水平。

4.3 制訂抗菌藥物的科室使用指標(biāo)，對抗菌藥物使用進(jìn)行專項整治按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》（衛(wèi)生部令84號）及《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于繼續(xù)深入開展全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2012]32號）要求，把抗菌藥物臨床應(yīng)用管理列入醫(yī)院管理方案中，院長作為抗菌藥物臨床應(yīng)用管理第一責(zé)任人，明確職責(zé)分工，層層落實責(zé)任制[6]。制訂本院各科室的抗菌藥物使用指標(biāo)[7]，每月統(tǒng)計，院內(nèi)網(wǎng)公示，發(fā)現(xiàn)問題及時與科室溝通，合理使用抗菌藥物，做到科室達(dá)標(biāo)、醫(yī)院達(dá)標(biāo)。

4.4 將不合理用藥結(jié)合績效考核進(jìn)行干預(yù)將抗菌藥物使用達(dá)標(biāo)情況與處方合格率情況細(xì)化至院部對科室的績效考核中，同時科室將科內(nèi)個人的抗菌藥物使用達(dá)標(biāo)情況與處方合格率情況也細(xì)化至科內(nèi)的績效二次分配中，對于超標(biāo)情況給予相應(yīng)的績效扣罰，通過硬性的績效考核干預(yù)促進(jìn)普通藥物與抗菌藥物使用的合理性。

4.5 建立合理用藥的預(yù)警與監(jiān)測系統(tǒng)有研究證明，利用信息化手段對處方和病歷進(jìn)行審查可以減少 3/4的用藥錯誤[8]，建立合理用藥預(yù)警與監(jiān)測系統(tǒng)，對不合理用藥，尤其是可能產(chǎn)生藥物相互作用、不良反應(yīng)和配伍禁忌的處方進(jìn)行即時報警；臨床藥師也可通過該系統(tǒng)對各項指標(biāo)數(shù)據(jù)進(jìn)行隨時監(jiān)測，大大節(jié)省了藥師的工作時間，提高工作效率之余也為臨床提供及時有效的數(shù)據(jù)，信息化的利用為合理用藥創(chuàng)造無窮的力量。

[1] 周書成,楊曉鳳.臨床不合理用藥的現(xiàn)狀與對策[J].中國醫(yī)藥指南,2009,7(22)：64-65.

[2] 王本進(jìn).我國醫(yī)院普遍忽視的重要問題——藥師在臨床治療中的作用[J].首都醫(yī)藥,2000,7(1)：10.

[3] 戴華,葉麗卡.我院臨床不合理用藥調(diào)查分析[C].全國臨床藥學(xué)學(xué)術(shù)交流會論文匯編,2001：37.

[4] 中華人民共和國國家藥典委員會.臨床用藥須知[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2005.

[5] 中華人民共和國衛(wèi)生部.處方管理辦法[S].北京,2007.

[6] 中華人民共和國衛(wèi)生部.抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法[S].北京, 2012.

[7] 中華人民共和國衛(wèi)生部.衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于繼續(xù)深入開展全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動的通知?衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2012]32號[S].北京,2012.

[8] 王莉,孟廣森.PASS系統(tǒng)在我院臨床醫(yī)囑審查中的應(yīng)用[J].中國藥房,2007,18(34)：2713.

Analysis of Unreasonable Prescriptions of our Hospital

Fang Yujian

ObjectiveTo understand the drug use about outpatient and emergency prescriptions of our hospital, and improve prescription quality.MethodsTake 50 prescriptions about every doctor from 25% doctors of every department every month 2012 in a retrospective survey methodology,total of 18672 prescriptions. Analysis and sort unreasonable prescriptions.ResultsThe unreasonable prescriptions is 717 which is 3.84% of the total. On the whole, outpatient and emergency prescriptions of our hospital is basically rational, but there are still diversity problems including using without indications、using over number of days and using over species of drugs, etc.ConclusionTo carry out rational drug use education, to strengthen prescription review, formulate department use indicators of antimicrobial drugs, regulating the drug use, improve the level of rational drug use.

Emergency department; Rational drug use; Unreasonable prescription

R969.3

B

1673-5846(2013)07-0011-03

佛山市南海區(qū)第六人民醫(yī)院藥學(xué)科，廣東佛山 528251