李 永崔茂榮劉志明吳貴賢張學(xué)剛黃曉云

（1 曲靖市第一人民醫(yī)院，云南 曲靖 655000；2 曲靖醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校，云南 曲靖 655000）

微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后并發(fā)癥的觀察與防治

李 永1崔茂榮1劉志明1吳貴賢1張學(xué)剛1黃曉云2

（1 曲靖市第一人民醫(yī)院，云南 曲靖 655000；2 曲靖醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校，云南 曲靖 655000）

目的 探討研究經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后并發(fā)癥的原因與防治措施。方法 收集本院2011年7月至2013年4月行經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)患者159例作為研究對(duì)象，其中單側(cè)腎結(jié)石98例，雙側(cè)腎結(jié)石61例，單發(fā)結(jié)石87例，多發(fā)結(jié)石72例，所有患者均經(jīng)臨床癥狀和B超或CT檢查確診為腎結(jié)石，對(duì)所有患者術(shù)中和術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥進(jìn)行觀察和處理，探討并發(fā)癥發(fā)生的原因與防治措施。結(jié)果 159例經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)患者出現(xiàn)不同程度的并發(fā)癥，由于醫(yī)護(hù)人員及時(shí)觀察發(fā)現(xiàn)、及時(shí)處理，均痊愈出院。結(jié)論 經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)是治療腎結(jié)石的首選方法，療效滿意，但有一定的并發(fā)癥，合理的選擇患者，充分術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)中輕柔操作，術(shù)后嚴(yán)密觀察患者病情變化并及時(shí)處理是預(yù)防并發(fā)癥的關(guān)鍵。

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)；并發(fā)癥；防治

隨著微創(chuàng)外科的不斷發(fā)展，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（percu-taneous nephrolithotomy，PCNL）已成為治療腎結(jié)石的首選治療方法，具有切口小、取石率高，可重復(fù)取石等優(yōu)點(diǎn)，但術(shù)后常有并發(fā)癥發(fā)生，本研究收集159例經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)患者作為研究對(duì)象，分析其術(shù)中及術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥及導(dǎo)致并發(fā)癥的原因和防治措施，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集本院2011年7月至2013年4月經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)患者159例作為研究對(duì)象，其中男102例，女57例，年齡17～62歲，平均（35.20 ±15.15）歲；其中單側(cè)腎結(jié)石98例，雙側(cè)腎結(jié)石61例，單發(fā)結(jié)石87例，多發(fā)結(jié)石72例，所有患者均經(jīng)臨床癥狀和B超或CT檢查確診為腎結(jié)石。

1.2 方法

采用腰硬聯(lián)合麻醉或靜脈復(fù)合麻醉，取膀胱截石位，膀胱鏡下行患者輸尿管逆行插管（F5～F6），改為俯臥位，穿刺點(diǎn)位于第11肋間或第12肋緣下、腋后線與肩胛線之間。B超定位用腎穿刺針穿刺腎盞，成功后置入導(dǎo)絲。沿導(dǎo)絲使用筋膜擴(kuò)張器由F8依次擴(kuò)張至F18或20，置入相同型號(hào)鏡鞘，采用EMS超聲氣壓彈道碎石機(jī)進(jìn)行碎石清石。結(jié)石碎石取凈后拔出輸尿管導(dǎo)管，在斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下，順行向輸尿管內(nèi)置入F6～F7雙J管，留置腎造瘺管退出。術(shù)后3～5d復(fù)查B超，了解雙J管位置及是否有結(jié)石殘留，若有結(jié)石殘留，擇期行Ⅱ期清石術(shù)或體外沖擊波碎石治療。術(shù)后1個(gè)月膀胱鏡下拔除雙J管。

2 結(jié) 果

159例患者術(shù)中及術(shù)后出現(xiàn)不同程度的并發(fā)癥22例，并發(fā)癥發(fā)生率占13..8%，見表1。

表1 術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

3 討 論

出血：是PCNL術(shù)中及術(shù)后最常見的并發(fā)癥，多數(shù)是由于穿刺部位欠佳損傷血管[1]、擴(kuò)張不當(dāng)造成腎實(shí)質(zhì)損傷、擴(kuò)張管穿刺太深造成腎貫穿傷導(dǎo)致。預(yù)防要求術(shù)者細(xì)心、術(shù)前有手術(shù)禁忌證，如患者出凝血功能障礙時(shí)，應(yīng)絕對(duì)禁止手術(shù)，術(shù)中如果出血量大，患者出現(xiàn)血壓下降、血色素進(jìn)行性下降或是肉眼血尿多者，積極終止手術(shù)，處理出血，以免出現(xiàn)危險(xiǎn)，術(shù)后密切觀察腎造瘺管引流液顏色，一旦發(fā)現(xiàn)為紅色，量增多，立即夾閉腎造瘺管，囑患者臥床休息，使用止血藥物，快速補(bǔ)充血容量，酌情進(jìn)行輸血。肛門排氣后，應(yīng)多進(jìn)食新鮮水果、蔬菜，以保持大便的通暢，必要時(shí)口服緩瀉劑，以免腹壓增高，使傷口出血。拔除腎造瘺時(shí)動(dòng)作要輕柔，避免用力牽拉，導(dǎo)致血痂脫落后引起出血，如保守治療無效，可行超選擇性腎動(dòng)脈栓塞介入治療。

感染：感染是僅次于出血的并發(fā)癥[2]，PCNL術(shù)后發(fā)熱比較常見，主要與術(shù)前泌尿系統(tǒng)感染未控制、泌尿系結(jié)石合并為感染性結(jié)石、腎盂內(nèi)壓力高、灌注液吸收、損傷周圍臟器導(dǎo)致感染、手術(shù)中無菌操作不嚴(yán)格、術(shù)后引流不暢等有關(guān)，遠(yuǎn)期并發(fā)癥感染主要是由于雙J管的放置及患者個(gè)人衛(wèi)生引起。因此術(shù)前患者應(yīng)常規(guī)行尿培養(yǎng)檢查，如并發(fā)尿路感染者，術(shù)前即應(yīng)給予抗生素治療，待感染控制后再行腎鏡取石術(shù)。對(duì)膿腎并發(fā)結(jié)石者，應(yīng)先行腎造瘺引流 7～10d，并應(yīng)用抗生素治療。術(shù)前30min 及術(shù)后均給予抗生素治療，所有設(shè)備器械需要進(jìn)行嚴(yán)格消毒，術(shù)中嚴(yán)格無菌操作，術(shù)后保持腎造瘺管通暢，若腎造瘺管引流不暢，嚴(yán)格消毒后應(yīng)給予生理鹽水5mL低壓沖洗。術(shù)后發(fā)熱患者應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和水分，鼓勵(lì)患者多飲水必要時(shí)靜脈補(bǔ)充液體營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)和電解質(zhì)，密切監(jiān)測(cè)生命體征變化。根據(jù)藥敏選擇合適的抗生素治療。

結(jié)石殘余：分析原因?yàn)棰俳Y(jié)石復(fù)雜：由于患者的結(jié)石多且分散在上、中、下盞不同部位、位置較隱蔽的特點(diǎn)，致使內(nèi)鏡無法觀察到所有的結(jié)石，且對(duì)部分小盞內(nèi)鏡無法進(jìn)入，導(dǎo)致PCNL術(shù)后結(jié)石殘留[3-4]。②結(jié)石散落的影響：由于在碎石過程中部分結(jié)石碎塊散落于積水的腎盞中，從而使結(jié)石無法完全清除。③操作因素的影響：多見于術(shù)者操作不當(dāng)、不細(xì)心、器械選擇不當(dāng)、穿刺路徑不當(dāng)、視野不清晰導(dǎo)致，只要是認(rèn)真掌握手術(shù)方法、合理選擇器械、術(shù)前合理選擇穿刺路徑、熟練手術(shù)操作等，都可以有效預(yù)防。④腎臟解剖結(jié)構(gòu)異常的影響：由于患者存在馬蹄腎、雙腎盂等先天性發(fā)育異常，給手術(shù)帶來困難所致[5]。

尿漏：主要原因?yàn)樾g(shù)后雙J管梗阻或腎造瘺管放置位置不當(dāng)或不通暢，導(dǎo)致膀胱內(nèi)尿液透過內(nèi)支架反流造成上尿路壓力增高，可出現(xiàn)創(chuàng)口漏尿。術(shù)后應(yīng)觀察腎造瘺管敷料有無滲液，并準(zhǔn)確記錄引流液的性狀及量。注意保持腎造瘺管及導(dǎo)尿管引流通暢，若發(fā)現(xiàn)腎造瘺管引液不暢，考慮為血塊或碎石堵塞，應(yīng)及時(shí)用手指由下到上擠壓管道；無效時(shí)，可在無菌操作下以低壓少量生理鹽水沖洗，不可用力過度，以免造成腎臟損傷。

沖洗液外滲、腹腔積液：通常是由于腎盂壓力增高術(shù)中灌注液滲入腎周或是碎石過程中出現(xiàn)穿孔未發(fā)現(xiàn)或是發(fā)現(xiàn)后繼續(xù)手術(shù)導(dǎo)致。術(shù)后患者常常出現(xiàn)腸功能紊亂、腹脹、腹腔積液，若超過48h仍未排氣且腹脹明顯者，遵囑給予胃腸減壓，必要時(shí)給予潤(rùn)腸通便藥，出現(xiàn)腹腔積液可給予利尿藥。

腎造瘺管脫出：是術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥，如果不及時(shí)處理，容易出現(xiàn)腎周積尿甚至不能控制腹膜后出血。因此為安全起見，一般術(shù)中放置兩根導(dǎo)絲，出現(xiàn)腎造瘺管脫落后，沿安全導(dǎo)絲插入即可。

液氣胸：一旦發(fā)生，后果嚴(yán)重，應(yīng)該警惕該類并發(fā)癥的發(fā)生。因穿刺部位位于11肋與12肋間，易損傷胸膜；B超引導(dǎo)穿刺可以減少損傷，一旦出現(xiàn)胸膜損傷，應(yīng)停止灌注液或空氣進(jìn)一步進(jìn)入胸腔，如果出現(xiàn)明顯血、氣胸可以放置胸腔閉式引流。術(shù)后拔除腎造瘺管，如果竇道沒有成熟，液體以及氣體均可進(jìn)入胸腔，發(fā)生液氣胸。故術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察患者的呼吸情況，是否出現(xiàn)肩部放射痛、胸部疼痛、呼吸困難、血氧飽和度下降等情況。拔除造瘺管時(shí)，應(yīng)準(zhǔn)備凡士林紗條，及時(shí)封堵腎造瘺口，拔管時(shí)應(yīng)緩慢將造瘺管拔出，拔管后患者取半臥位，減少氣體或尿液進(jìn)入胸腔。

肺栓塞：創(chuàng)傷、手術(shù)、腫瘤引起深靜脈血栓及肺栓塞的危險(xiǎn)性明顯增加，術(shù)后應(yīng)觀察患者是否出現(xiàn)面色蒼白、胸悶、氣短、呼吸困難等臨床表現(xiàn)，如出現(xiàn)肺栓塞癥狀，因快速做好搶救準(zhǔn)備。

綜上所述，PCNL具有損傷小、出血少療效肯定等優(yōu)點(diǎn)，是治療泌尿系統(tǒng)結(jié)石最有效、最理想的微創(chuàng)方法，雖然有一定的并發(fā)癥，但只要是嚴(yán)格按照手術(shù)原則進(jìn)行、充分做好術(shù)前準(zhǔn)備、合理選擇手術(shù)路徑、術(shù)中操作細(xì)心輕柔、術(shù)后嚴(yán)密觀察患者體征、合理運(yùn)用抗生素預(yù)防感染等相應(yīng)處理，出現(xiàn)并發(fā)癥后根據(jù)情況積極處理治療都可以有效預(yù)防和治療并發(fā)癥。

[1] 劉與,唐正嚴(yán),祖雄兵,等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)出血原因分析及臨床對(duì)策[J].臨床泌尿外科雜志,2008,23(2):103-104.

[2] 沈美亮.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后并發(fā)癥的觀察及護(hù)理[J].解放軍護(hù)理雜志,2012,29(6):47-49.

[3] 盧小剛,郭彬,單熾昌.經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)治療腎結(jié)石術(shù)后復(fù)發(fā)性復(fù)雜結(jié)石[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2005,21(20):2293-2294.

[4] 鐘文,曾國(guó)華,李遜.微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)治療腎盞憩室結(jié)石[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志,2007,13(5):472-473.

[5] 劉建河,齊雋,陳建華.復(fù)雜腎結(jié)石經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后結(jié)石殘留的原因與處理[J].臨床泌尿外科雜志,2007,22(4):248-250.

Minimally Invasive Percutaneous Nephrolithotomy and Prevention of Postoperative Complications Observed

LI Yong1, CUI Mao-rong1, LIU Zhi-ming1, WU Gui-xian1, ZHANG Xue-gang1, HUANG Xiao-yun2
(1 the First People's Hospital of Qujing, Qujing 655000, China; 2 Quing Medical College, Qujing 655000, China)

Objective To investigate the causes of percutaneous nephrolithotomy postoperative complications and prevention measures. Methods The hospital in 2011. 7 ～2013.4 in percutaneous nephrolithotomy in 159 patients as the research object，the unilateral renal calculi in 98 cases， bilateral renal calculi in 61 cases, single stone in 87 cases, 72 cases of multiple stones, all patients were confirmed by clinical symptoms and B ultrasound or CT examination confirmed the diagnosis of kidney stones observation and treatment, all the patients of intraoperative and postoperative complications, discuss the reasons of complications and prevention measures. Results 159 cases of percutaneous nephrolithotomy with varying degrees of complications in patients with medical personnel, due to timely detection, timely treatment, were cured and discharged. Conclusion Percutaneous nephrolithotomy is the preferred method of treatment of kidney stones, the effect is satisfactory, but there are certain complications, patient selection and reasonable, sufficient preoperative preparation, intraoperative gentle operation, postoperative close observation of patients condition changes and timely treatment is the key to prevention of complications.

Percutaneous nephrolithotomy; Complications; Prevention

R692.4

B

1671-8194（2013）27-0036-02